Ангиография в травматологии

Внутрисосудистые контрастные методы исследования позволяют получить точную информацию о состоянии сосудистого русла, его изменениях, наличии повреждений, их локализации, протяженно­сти, развитии, окольного кровотока, опухолевого роста. В течение длительного периода времени в травматологии и ортопедии эта информация не была востребована, однако в связи с развитием новых направлений — микрохирургии, эндоваскулярной хирургии, органосохраняющих операций при опухолях костно-суставной системы, появилась необходимость в точной оценке кровоснабжения конкретной области или органа.

В настоящее время в клинике травматологии и ортопедии ангиографию применяют в следующих случаях: при диагностике повреждений магистральных сосудов, аневризм и другой сосудистой патологии; при повреждениях сосудов в анамнезе, ишемии конечности неясной этиологии, определении очередности выполнения восстановительных операций, прогнозировании исходов лечения, принятии решения о сохранении конечности; перед внутрисосудистыми вмешательствами (эндоваскулярная хирургия), пластическими операциями на сосудах с использованием микрохи­рургической или традиционной техники, некоторыми реконструк­тивными операциями на кисти; у больных с врожденными пороками развития. Серийная ангиография необходима для оценки состояния сосудов реципиентной и донорской областей при подготовке к пересадке аутотрансплантатов на сосудистой ножке.

При костной патологии ангиографию проводят с целью уточнения характера процесса и нозологической формы опухоли, диагностики рецидива, установления распространенности опухоли и ее взаимоотношения с магистральными сосудами, решения вопросов, связанных с выполнением органосохраняющих операций. Ангиографию осуществляют в конце клинического обследования после проведения общих анализов крови и мочи, определения со­ держания в крови билирубина, трансаминаз, общего белка, сахара, остаточного азота, изучения коагулограммы и выполнения (в случае необходимости) электрокардиографии.

Исследование проводят на специальной ангиографической рентгеновской установке, при этом делают снимки всех фаз кровотока в исследуемой области — арте­ риальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Серию ангиограмм составляют 10—12 рентгеновских снимков, произведен­ ных с определенным интервалом. Ангиограммы, помимо обычной маркировки, имеют нумерацию в соответствии с временем и после­ довательностью их выполнения. Контрастирование периферического сосудистого русла сопряжено с определенными трудностями, связанными с небольшим диаметром артерий и выраженной склонностью их к спазму, особенно у детей. В связи с этим у детей до 8—10 лет исследование необходимо проводить под наркозом, причем обязательным условием является периартериальное введение раствора новокаина в месте пункции или катетеризации.

У детей старше 10 лет и взрослых исследование выполняют преимущественно под местной анестезией после пред­варительной премедикации: внутримышечного введения промедола, димедрола, атропина в соответствующих дозах. Помимо традиционных катетеризационных методов исследова­ния, которые широко применяют при исследовании центральных отделов сосудистой системы, полноценного селективного заполнения сосудов исследуемой области можно добиться путем чрескожной (открытой) пункции иглой периферического сосуда: подкрыльцовой, плечевой, лучевой, бедренной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Иглу малого диаметра типа троакара устанавливают в ретроградном или антеградном направлении (рис. 5.1). Применение металлических проводников на периферических сосудах нежела­тельно во избежание усиления их спазма. Иглу вводят в сосуд на глубину 2—2,5 см под контролем непрерывной струи крови, которая является ориентиром вместо металлических приспособлений. Сосуды шеи, надплечья, плеча и всей верхней конечности можно исследовать путем чрескожной пункции подкрыльцовой или плечевой артерии в верхней трети, при этом иглу устанавливают в ретроградном направлении.

При исследовании сосудов предплечья и кисти удобна пункция плечевой артерии на уровне мыщелков, в месте наилучшей пульсации. Исследование сосудов позвоночника, таза, нижней ко­нечности осуществляют по методу Сельдингера или путем пункции периферических артерий, при этом необходимо щадить сосуды опор­ной конечности. При исследовании поврежденной конечности для введения контрастного вещества по возможности нужно использовать ее же сосуды. Ангиография — метод инвазивный.

При ее проведении возможны осложнения, которые связаны с воздействием на психоэмоциональ­ ную сферу обследуемого (стресс), техникой вмешательства на сосудах (тромбозы, аневризмы), применением контрастного вещества (анафилактический шок). В кабинете ангиографии необходимо иметь соответствующие лекарственные средства и оборудование для оказания экстренной помощи. Внутрисосудистое контрастное исследование проводят с согласия больного, у детей — с согласия родителей. Во избежание возникновения осложнений при ангиографии постоянно проводят их профилактику. Она начинается с тщательного подбора больных: сбор анамнеза, осмотр, определение показаний и противопоказаний, знакомство больного с задачами и методом ис­ следования.

Постоянно ведут борьбу со спазмом артерий: осуществляют достаточную премедикацию, обязательно выполняют пери-артериальную анестезию независимо от вида обезболивания, внутриартериально вводят раствор новокаина или тримекаина, применяют тепло на периферические отделы конечности, используют иглы и катетеры небольшого диаметра, щадящие способы ангиографии периферических сосудов, по возможности без применения металли­ческих проводников. Обязательно наблюдение за состоянием больного и кровообращением в сосудах конечности в момент исследования и в течение 3—4 сут после него. После удаления иглы или катетера из сосуда обязательно рукой прижимают артерию в течение 15— 30 мин до прекращения артериального кровотечения.

На место пун­кции артерии накладывают стерильный ватно-марлевый давящий валик, больному назначают строгий постельный режим на 24 ч. После бинтования валика проверяют пульс на дистальной части конечности: он должен быть отчетливым. Для предупреждения тромбоза артерии после открытой пункции или катетеризации на образовавшуюся рану периферического сосуда накладывают новый сосудистый шов. Он отличается от традиционного шва через три слоя стенки тем, что его накладывают с про­ шиванием двух слоев: наружного и среднего, внутренний — инти­му — не прошивают. При затягивании шва края внутреннего слоя сближают до соприкосновения и восстанавливают естественную скользящую поверхность интимы. Шовный материал не проникает в просвет сосуда. В послеоперационном периоде явлений сосудистой недостаточности в исследованной конечности не наблюдается. При повторной ангиографии этой области обнаруживают хорошую про­ходимость и отсутствие деформации периферической артерии в месте наложения сосудистого шва.

Важным моментом в профилактике осложнений является строгое соблюдение асептики в кабинете ан­гиографии. Проведение постоянной профилактики позволяет избе­жать тяжелых осложнений и значительно снизить частоту легких (до 1,87%), в связи с чем’ангиография является вполне безопасным исследованием. Ангиография при травме. Такое исследование проводили в ос­ новном у пострадавших с тяжелой травмой. Выявленные у обсле­дованных больных повреждения отнесены, согласно классификации, предложенной А. В. Каштаном и О. Н. Марковой (1975), к открытым переломам III—IV, реже ИБ и ИВ степени тяжести.

Возраст паци­ентов — от 2 до 70 лет. Исследование проводили в разные сроки: в 1—2-е сутки, в течение 5 лет и более с момента травмы, пре­имущественно при осложненном течении переломов. Симптомы острой недостаточности кровообращения в конечности выявлены у 4,3% больных с переломами, у 9,3% с повреждениями мягких тканей. У остальных обследованных проявления острой со­судистой недостаточности в момент травмы не определялись или маскировались тяжелым течением перелома. При ангиографии окклюзия магистральных артерий обнаружена у 81,26% обследованных, стеноз — у 2,64%, окклюзия глубоких вен без повреждения артерий — у 14,6%.

Таким образом, магист­ральные сосуды в травмированном сегменте были повреждены у 98,5% пострадавших. Клинико-ангиографические сопоставления показали, что основ­ной причиной повреждения магистральных артерий и вен была тяжелая травма (у 65,3% обследованных), на втором месте — спицы фиксирующих аппаратов (у 12,5%), причем на голени, при пере­ломах которой спицевые аппараты применяли чаще, чем при по­вреждениях других областей, спицевые повреждения артерий диаг­ ностированы у 18,05% обследованных. Третье место среди причин повреждений занимал тромбоз артерий (рис. 5.2) (9,6%), затем следовали вскрытие гнойников (5,7%), перевязка артерий при кро­вотечении (3,8%), спицы скелетного вытяжения (1,9%), гипсовая повязка (0,9%). Тромбозы магистральных артерий поврежденного сегмента ха­рактеризовались множественностью и большой протяженностью. Так, тромбоз одной артерии выявлен у 49,8%, двух — у 38,9%, всех артерий — у 7,8%, ветвей первого порядка — у 3,5% больных (рис. 5.3). У 2/з больных протяженность артериальных окклюзии составляла 7 см и более.

При повреждении всех артерий сегмента конечность сохраняли лишь в тех случаях, когда протяженность артериальных окклюзии равнялась 1—2, редко — 3 см (рис. 5.4) при условии развития наиболее экономичных внутриартериальных коллатералей (6,9%). У большинства (84,7%) больных функцио­нировали менее экономичные межартериальные коллатерали, что приводило к развитию симптома заместительного кровотока — сим­птома «обкрадывания» (рис. 5.5). Клинико-ангиографические сопо­ ставления показали их функциональную недостаточность. Матема­тическая обработка полученных данных статистически достоверно при полной окклюзии сопровождающих мало коллатералей. ее глубоких вен показала, что частота окклюзии при травме зависела от тяжести повреждений и не коррелировала с их характером (мягкотканные, костные, открытые, закрытые).

Частота артериальных окклюзии и функция коллатералей также зависели от области повреждения (плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа). Обширные тромбозы артерий в поврежденном сегменте, как пра­вило, сопровождались «содружественной» окклюзией одноименных глубоких вен на том же или большем протяжении. Глубокие вены часто тромбировались выше уровня травмы, поверхностные вены — на уров­не повреждения и Рубцовых изменений кожи. Емкость артериального и венозного русла уменьшалась в общей сложности на 36—48,2%, т. е. развивалась хроническая посттравматическая артериовенозная недостаточность кровоснабжения поврежденного сегмента. У 14,6% больных были обнаружены окклюзии только глубоких вен на уровне травмы и проксимально от нее, а также поверхностных вен; артериальные окклюзии у них не выявлены. У этих больных возникла хроническая посттравматическая венозная недостаточность.

При сопоставлении частоты окклюзии в артериальной и венозной сети при артериовенозной и венозной недостаточности статистически достоверно установлено, что венозные окклюзии пре­ обладали. Следовательно, даже при артериовенозной посттравмати­ ческой недостаточности артериальный приток был больше, чем ве­ нозный отток, т. е. редуцированное кровообращение в поврежденном сегменте не развивалось. Известно, что редуцированное кровообра­щение создает наилучшие условия для кровотока в поврежденных тканях [Кунцевич В. В., 1979], но для его развития необходимо равновесие между притоком и оттоком крови. Такое равновесие отсутствует у больных с хронической посттравматической артерио­венозной и венозной недостаточностью, вследствие чего у них воз­никает венозная гипертензия, образуются артериовенозные шунты, развивается венозный застой, замедляется артериальный кровоток, слабо функционируют коллатерали. Все эти нарушения отчетливо видны на ангиограммах.

Помимо обширных окклюзии в венозной сети, нарушение оттока крови от дистальных отделов конечности после травмы вызывают образовавшиеся посттравматические рубцовые ткани и повреждения периферических нервов. Установлено, что трофические функции периферических нервов осуществляются через кровеносную систему. При их повреждении резко замедляется венозный отток в зоне иннервации, ухудшается функция коллатералей, не контрастируются мышечные артериальные ветви, замедляется осевой кровоток по магистральной артерии. В связи с этим своевременное наложение шва на поврежденный периферический нерв будет способствовать улучшению венозного оттока и кровоснабжения конечности (вос­ становление трофической функции). Нами совместно с Н. П. Ивановой, Л. А. Болховитиновой и С. В. Седовой (1984, 1986, 1989) было установлено влияние несво­бодной кожной пластики и стебля Филатова на кровоснабжение конечности. Ангиографию- проводили до и после операции.

После удаления обширных рубцов с подлежащими измененными тканями и замещения их полнослойным несвободным лоскутом кожи улуч­шался венозный отток, скорость артериального кровотока увеличи­валась в 2—2,5 раза, начинали функционировать новые коллатерали. Часто без дополнительных операций восстанавливалась функция пальцев у больных с электроожогом, срастались несросшиесяпере­ ломы, ликвидировались лимфостаз и трофические язвы. Наблюдение за динамикой сосудистых изменений в процессе сращения переломов показало, что в острый период травмы (до 1 мес) преобладали изменения в венозной сети. В течение 1-го года по сравнению с острым периодом травмы увеличивалось количество окклюзии магистральных артерий и сопровождающих их глубоких вен.

К 2 годам отмечалось ухудшение микроциркуляции в зоне несросшегося перелома, увеличивалось количество изолированных окклюзии глубоких вен. Через 3—4 года статистически достоверного увеличения частоты ангиографических симптомов не выявлено. Спу­ стя 5 лет и более вновь увеличилось количество окклюзии глубоких вен. Аналогичная динамика сосудистых изменений выявлена при проведении повторных операций: каждая новая операция ухудшала сосудистый статус. Таким образом, установлено, что скрытые, не­распознанные и нелеченые сосудистые повреждения, сопровождаю­щие открытые переломы III, ПБ и ИВ степени тяжести, прогрес­сируют. Лечение их необходимо проводить одновременно с восста­ новлением целости кости и функции конечности. Следствием ишемии верхней конечности и электроожогов явля­ются выраженные изменения сосудов: окклюзии артерий и вен на большом протяжении со слабым развитием коллатерального крово­ тока, обширными участками плохо снабжаемых кровью тканей, артериовенозным сбросом крови проксимально от Рубцовых тканей (рис. 5.7).

Результаты исследований показали, что лечение данной группы больных необходимо начинать с выполнения операций, улучшающих кровообращение, — иссечения рубцов и тканей, плохо снабжаемых кровью (клинически — рубцы и участки индурации кожи, подкожной жировой клетчатки), с пластикой дефекта несво­бодным кожным лоскутом или свободным кожно-мышечным транс­ плантатом на сосудистой ножке. Повреждения мягких тканей предплечья часто приводят к тя­желым неврогенным деформациям кисти.

На ангиограммах окклюзия сосудов предплечья выявляется у 92,5%, рубцовая деформация — у 7,5% обследованных. Повреждение локтевого нерва на предплечье сопровождается окклюзией одноименной или двух артерий в 90% случаев, а срединного — в 60%. В зоне поврежденного нерва на обширных участках снижено кровоснабжение, что является одной из причин его замедленного восстановления после наложения шва (рис. 5.8). В связи с этим срединный нерв восстанавливается лучше, чем локтевой.

Одновременное восстановление целости артерий, нер­вов и сухожилий предплечья в остром периоде травмы приводит к полному восстановлению функции кисти в короткие сроки. Эта операция патогенетически обоснована, и ее нужно проводить в полном объеме сразу после травмы с использованием микрохирур­гической техники. При тяжелой травме кисти повреждаются ладонные дуги, общие и собственные артерии пальцев, сосуды предплечья и соответству­ющие вены. Основной симптом этих повреждений — окклюзия. На основании данных, полученных при ангиографии, разработан способ оценки кровоснабжения каждого пальца и кисти по состоянию кро­вотока в двух областях: собственно пальцев и пясти-предплечье. Клинико-ангиографические сопоставления показали, что от состоя­ния кровоснабжения зависят не только жизнеспособность кисти и пальцев в момент травмы, но и восстановление их функций в процессе лечения. На основании этих данных разработаны показания к перемещению пальца при операции полицизации, способ прогно­ зирования восстановления подвижности пальцев и определения оче­редности выполнения восстановительных операций. Перед микрохирургическими операциями ангиографию проводят с целью оценки состояния сосудов реципиентной и донорской об­ластей.

В случае отсутствия у больного общих клинических проти­вопоказаний результаты ангиографии являются основанием для принятия решения о пересадке аутотрансплантата на сосудистой ножке с разработкой конкретного плана операции — «свободы выбора» реципиентных сосудов, места наложения анастомоза, способа обра­зования новой сосудистой связи, необходимости использования ауто-венозной вставки и др. Данные, полученные при ангиографии, в основном подтверждались на операции [Гришин И. Г., 1985].

Пра­вильная предоперационная оценка состояния сосудов реципиентной и донорской областей — непременное условие снижения частоты осложнений в момент операции и в послеоперационном периоде. Ятрогенные повреждения сосудов — не редкость. На ангиограм-мах их обнаруживают после оперативных вмешательств — форми­рования трансплантата из малоберцовой кости, алкоголизации ро­стковых зон, введения лекарств в пупочную артерию у новорож­денных, длительной внутрисосудистой катетерной терапии инфек­ционных осложнений, ангиографии, удаления опухолей. Анализ клинико-ангиографической картины позволяет расценивать указан­ ные тромбозы как следствие длительного спазма артерии. Спазм артерий легко возникает вследствие неадекватного растяжения со­судистого пучка во время его выделения или смещения крючками во время операции, спицами фиксирующих аппаратов, при нару­шении техники выполнения внутриартериальных исследований и вмешательств, неадекватных действий в случаях внутриартериального введения лекарств.

Для предотвращения сосудистого спазма, а следовательно, и сосудистых тромбозов рекомендуются проведение паравазальной бло­ кады магистральных сосудов выше того уровня, на котором произ­водят вмешательство, внутриартериальное введение растворов но­ вокаина, тримекаина, папаверина, ношпы при обнаружении спазма магистральной артерии во время операции. Необходимо проводить периартериальную анестезию магистрального сосуда перед его пе­ревязкой для предупреждения стеноза и тромбоза конца перевязан­ного сосуда.

При исследовании сосудов ампутационной культи ко­нечности, на которой имеются трофические язвы, обнаруживают тромбоз или стеноз конца перевязанного сосуда на протяжении 10—15 см с уменьшением кровоснабжения тканей культи и слабой компенсацией кровотока за счет редких артериальных ветвей от расположенной выше проходимости части магистральной артерии. Аналогичные изменения на том же уровне происходят и в соответ­ствующих магистральных венах. Новорожденным перед введением лекарств в артерию и по окон­чании его, помимо выполнения периартериальной анестезии, необходимо вводить раствор новокаина или тримекаина внутриартериально в соответствующих дозах. Все растворы подогревают до 37°С и вводят медленно. Те же правила необходимо соблюдать при ис­пользовании катетера для длительных внутриартериальных влива­ний. Перечисленные мероприятия позволяют предотвратить возник­новение длительного сегментарного спазма магистральных артерий, вен, а в последующем их тромбоза. Сосудистые изменения при патологической функциональной перестройке костной ткани. При болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости у детей измерение диаметра пяти артерий, снабжающих кровью тазобедренный сустав на поврежден­ ной и неповрежденной сторонах, позволило установить статистиче­ски достоверное уменьшение диаметра каждой из них и суммарного сосудистого бассейна на стороне поражения тазобедренного сустава по сравнению с показателями, полученными при исследовании не­поврежденной стороны, т. е. наличие гипоплазии артериального рус­ла.

В отличие от болезни Пертеса при асептическом некрозе гипо­плазия усугублялась нарушением формирования сосудистого русла в виде развития редких анатомических вариантов. Атипичные со­судистые варианты наблюдались лишь на стороне поражения. Ги­поплазия артерий, как правило, сочетается с гипоплазией сопро­ вождающих их глубоких вен, в результате чего формируется врож­денная артериовенозная недостаточность кровоснабжения данного региона.

При асептическом некрозе головки бедренной кости еще один фактор вызывает нарушение кровоснабжения тазобедренного сустава — это положение Лоренца I при вправлении головки, когда она сдавливает бедренные сосуды. Таким образом, результаты ан­гиографии подтвердили наличие гипоплазии региональной сосуди­стой сети тазобедренного сустава на стороне поражения. Признаки Рис. 5.10. Ангиограмма левой голени. Гипоплазия передней большеберцовой артерии. дисплазии сосудистой сети более выражены при асептическом не­крозе, который является следствием врожденного вывиха бедра у детей. При асептическом некрозе головки бедренной кости у взрослых получены однотипные ангиографические данные, которые свиде­тельствуют о том, что кровоснабждение пораженного тазобедренного сустава нарушено на макро- и микроциркуляторном уровне: у всех обследованных выявлена сосудистая недостаточность артериовеноз-ного типа с преобладанием венозного застоя, ведущая к нарушению микроциркуляции. Патологическая функциональная перестройка костей голени и стопы наблюдалась преимущественно у спортсменов. У них выявлена сосудистая недостаточность кровоснабжения артериовенозного и ве­ нозного типа.

На ангиограммах аплазия (рис. 5.10) и гипоплазия артерий (соответственно и глубоких вен) голени обнаружены у 28,5% обследованных, тогда как в норме подобные анатомические варианты сосудистой сети наблюдаются не чаще чем в 1,21 % случаев [Лужа Д., 1973 ]. Помимо того, были выявлены редкие варианты развития подкожных вен. У этих же больных наблюдался синдром икроножных мышц. Полученные данные нельзя не связать воедино. Наблюдения показали, что аномалии развития сосудов конечностей часто сопровождаются недоразвитием мышц, сухожилий, фасций, связочного аппарата. В связи с этим нельзя исключить, что у спортсменов и артистов балета, у которых выявлены дисплазии сосудов, могли быть аномалии фасциальных влагалищ и мышечных сосудов, которые препятствовали оттоку крови от работающей мыш­цы конечности. Клиницисты отмечают, что только фасциотомия и туннелизация кости в зоне ее перестройки снимают болевые ощу­щения у спортсменов. Помимо врожденных сосудистых аномалий, вызывающих хрони­ческую или острую артериовенозную недостаточность, в развитии па­тологической функциональной перестройки костной ткани играют роль приобретенные заболевания артерий и вен. Наиболее часто встре­ чается недостаточность венозного оттока, хотя клинических проявле­ний острого тромбофлебита в анамнезе не отмечено.

Необходимо уточ­нить причину хронической венозной недостаточности: какое участие в ее развитии принимает микротравма и какое — врожденные анома­лии глубокой венозной сети? Пока на эти вопросы нет ответов. В заключение можно сделать вывод о том, что один из основных патогенетических факторов, обусловливающих патологическую фун­кциональную перестройку костной ткани конечности, — сосудистая недостаточность кровообращения пораженного сегмента, которая яв­ляется следствием скрытых врожденных аномалий развития сосудов или приобретенных заболеваний. Врожденные аномалии развития костно-суставной системы. Эти дефекты сочетаются с различными отклонениями от нормы в стро­ении сосудистой сети. Данные изменения разнообразны, но все они связаны с аплазией, гипоплазией, несвоевременной редукцией, т. е. с нарушениями эмбрионального развития сосудистой сети конечно­сти.

При определенных видах костных аномалий выявляют ангио-дисплазию сосудистой сети, что свидетельствует о тесной взаимосвязи развития сосудистой и костно-суставной систем. При врожденном частичном гигантизме и макродактилии верхней конечности (аномалии гиперпластического типа) наблюдаются из­менения в дистальных отделах артериальной сети: нарушено фор­мирование ладонных дуг, общих и собственных пальцевых артерий.

Преобладают изменения в венозной системе: аплазия и гипоплазия глубоких вен предплечья, плеча, крайние формы редукции повер­хностной венозной сети. Наряду с этим выявляют варикозные из­менения по типу ангиоматоза, флебэктомий с задержкой контраст­ного вещества в течение 1—2 мин, что свидетельствует о наличии тяжелой формы хронической венозной недостаточности, которая является одним из основных симптомов истинного врожденного ги­гантизма верхней конечности. Установление этого факта патогене­тически сближает врожденный частичный гигантизм верхней ко­нечности с синдромом Клиппеля—Треноне. К аномалиям гипопластического типа относятся гипоплазии пальцев, амниотические деформации, камптодактилия, эктродак тилия, брахидактилия. При камптодактилии наблюдаются аплазия или гипоплазия одной из собственных артерий II—V пальцев и соответствующих вен, гипоплазия артерий предплечья. Для ос­тальных аномалий характерна синдактилия. В случае мягкотканном синдактилии общие пальцевые артерии делятся ниже обычного уровня — на уровне диафиза основных фаланг, что необходимо учитывать при выполнении операции. При костной форме син­дактилии оба пальца снабжаются кровью из одной собственной пальцевой артерии. У всех больных данной группы нарушено формирование ладонных дуг, ослаблено питание пальцев, особенно средних и ногтевых фаланг. К видам продольной дисмелии предплечья и кисти отнесены гипоплазии, аплазии пальцев, косорукость.

При этом на ангиограм мах недоразвитие I или I и II пальцев сочетается с аплазией, реже с гипоплазией лучевой артерии (рис. 5.11), глубокой ладонной дуги, собственных артерий и этих пальцев. При недоразвитии сосудов артериальной сети обнаруживается недоразвитие аналогичных глу­боких вен. Лучевая или локтевая косорукость, обусловленная не­доразвитием соответствующей кости предплечья, сопровождается аплазией или гипоплазией межкостных артерий и глубоких вен предплечья, нарушением формирования и функции поверхностных вен предплечья и плеча. Сочетание недоразвития одной кости предплечья и соответствующих ее расположению пальцев (лучевая — I—II, локтевая — IV—V пальцы) характеризуется недоразвитием межкостных артерий в сочетании соответственно с аплазией или гипоплазией лучевой или локтевой артерии, сопровождающих глубоких вен предплечья, нарушением формирования поверхностных вен плеча и предплечья. Изучение особенностей сосудистой системы у этой группы больных позволяет предложить новую классификацию продольной дисмелии предплечья и кисти. При недоразвитии нижней конечности в случаях врожденного вывиха и варусной деформации у детей обнаруживалось уменьшение диаметра всех артерий тазобедренного сустава на стороне поражения. Изучение сосудов при врожденной и «дистрофической» формах ва­русной деформации у детей показало, что эти изменения аналогичны и вызваны одной и той же причиной. Различия заключаются в том, что при врожденной форме недоразвиты сосуды двух бассейнов — тазобедренного сустава и нижней конечности, а при «дистрофиче­ ской» форме — только тазобедренного сустава. Дальнейшие клинические, рентгенологические, рентгенометрические, радионуклидные, тепловизионные исследования микроциркуляции подтвердили предположение о единой диспластической природе врожденной и так называемой дистрофической варусной деформации. Эктромелия голени характеризуется выраженными изменениями сосудов в виде аплазии малоберцовой или гипоплазии малоберцовой и передней большеберцовой артерии (рис. 5.12); наблюдаются се-тевидные сосудистые структуры, артериовенозные шунты, недоразвитые глубокие вены, крайняя степень редукции подкожных вен. В случаях врожденного ложного сустава отмечается умеренная гиперваскуляризация всей голени: функционируют артериоартериальные анастомозы, наблюдается гиперваскуляризация зоны ложного сустава; выявляются аплазия малоберцовой артерии, гипоплазия малоберцовой и передней большеберцовой артерий, сегментарный спазм артерий на уровне ложного сустава. При недоразвитых артериях обнаруживают такие же глубокие вены. Поверхностные вены имеют сетевидные структуры или характеризуются крайней степенью редукции. На неповрежденной стороне сосудистые аномалии не выявляются. В заключение можно отметить, что при аномалиях развития конечностей сосудистая система является одним из патогенетических звеньев в формировании порока развития. Это положение подтверждено сочетанием аномалий отдельных магистральных сосудов с определенным пороком развития. Возникнув в эмбриональном периоде, сосудистые аномалии сохранялись и оказывали влияние на постнатальное развитие пораженной конечности.

Функция недоразвитых сосудов была недостаточной, сохранившиеся анатомически нормальные сосуды конечности не компенсировали эту недостаточность. В связи с этим у обследованных больных в постнатальном периоде наблюдались два типа врожденной сосудистой недостаточности — артериовенозная и венозная. Первая развивалась при аплазии, гипоплазии магистральных артерий и сопровождающих их глубоких вен, вторая — при изолированной аплазии и гипоплазии глубоких вен. При артериовенозной недостаточности рекомендуют широко использовать методы аутопластики на сосудистой ножке, при венозной форме эти операции не показаны.

При выполнении традиционных оперативных вмешательств необходимо учитывать результаты ангиографии, так как любое оперативное вмешательство на порочной конечности ухудшает сложившиеся условия кровоснабжения. Перед органосохраняющими операциями по поводу опухолей костей ангиографию выполняют для определения характера процесса и нозологической формы опухоли, ее местного распространения и взаимоотношения с магистральными сосудами. Клинико-ангиографические и морфологические сопоставления показали, что использование ангиографии повышает возможности рентгенодиагностики в распознавании характера процесса.

При пограничных процессах, особенно при пигментированном ворсинчато-узловом синовите и других моноартритах, ангиографическое и морфологическое заключения в основном совпадали (в 87,3% случаев). Рентгеноангиографические сопоставления, проводимые для уточнения местного распространения и границ опухоли, показали, что размеры опухоли на ангиограммах были больше, чем на обычных рентгеновских снимках, вследствие улучшения визуализации мягкотканного компонента, выявления новых узлов и зон поражения.

Взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами изучено путем сопоставления результатов ангиографии с операционными находками. На ангиограммах выявлены смещения и деформации сосудов. Выделены четыре вида деформации: вдавление стенки, циркулярное сужение просвета, тромбоз сосуда на протяжении, образование аневризм. Установлены три степени смещения: незначительное, дугообразное и с образованием острого угла. Легкое отделение сосудов от опухоли возможно только при интактном отношении или незначительном смещении. Выделение сосудов усложнялось соответственно нарастанию степени их деформации и в меньшей степени зависело от смещения.

У значительной части обследованных характер и объем оперативного вмешательства изменялись на основании ангиографической информации. Особенно эффективна ангиография в распознавании рецидивов опухоли после хирургического лечения. Рентгенологическая семиотика послеоперационных рецидивов опухолей сравнительно бедна, особенно при обширных резекциях с замещением дефекта алло-трансплантатом и рецидивах в мягких тканях. Ангиографические признаки рецидива соответствовали симптомам первичной опухоли и хорошо выявлялись на ангиограммах.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *