Диафизарные переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени у детей среди переломов всех локализаций составляют от 21,3 % (М. Л. Дмитриев, 1978) до 25,0 % (К. С. Ормантаев, В. Ф. Марков, 1978). Наши данные основаны на анализе изучения 1940 стационарных больных. Переломы верхней трети голени наблюдались у 293 (15,1 %), средней трети — у 1075 (55,4 %) и нижней трети — у 572 (29,5 %) детей. Каждая треть голени у детей имеет определенные биомеханические особенности, являющиеся ключом к пониманию особенностей клинических проявлений переломов в каждой из
них.
При переломах верхней трети костей голени близость повреждения к коленному суставу, обладающему весьма эластичным сумочно-связочным аппаратом, смягчает действие торсионных и девиационных сил, что не способствует образованию на этом уровне косого или винтообразного излома. В этой области встречаются, главным образом, поперечные, косопоперечные и поперечно-зубчатые переломы одной большеберцовой или обеих костей голени, возникающие преимущественно от прямой травмы. Массивность проксимального отдела большеберцовой кости и относительная мобильность малоберцовой кости в верхнем межберцовом сочленении определяют сравнительную редкость переломов на этом уровне.
В средней трети голени основной механизм перелома — действие сил на изгиб, хотя для этого уровня столь же типичен торсионный механизм травмы с винтообразным и косым характером излома.
В нижней трети голени действуют те же механизмы травмы, обусловливающие повреждение костей преимущественно на границе средней и нижней трети, хотя у детей, в отличие от взрослых, более половины составляют изолированные переломы большеберцовой кости. Характерной чертой таких переломов является то, что при целости малоберцовой кости отломки большеберцовой смещаются незначительно. Но нужно помнить, что малоберцовая кость при сломанной большеберцовой может или смещаться в проксимальном межберцовом суставе, или ломаться в верхней трети, особенно при большом смещении отломков большеберцовой. Переломы, вывихи и подвывихи малоберцовой кости в таких случаях диагностируются не всегда, так как при клиническом осмотре поврежденной конечности больше обращают на себя внимание симптомы перелома более крупной большеберцовой кости и производятся прицельные рентгенограммы на пленках малого формата. Неполный диагноз в таких случаях может способствовать неправильному выбору первичного метода лечения. У 34,3 % детей наблюдались переломи обеих костей голени и у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцовой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени.
Детям до 6 лет свойственны поднадкостничные компрессионные переломы дистального отдела большеберцовой кости по типу «перегиба резиновой трубки», «зеленой ветки». При изолированных переломах большеберцовой кости, возникающих обычно от непрямой травмы, плоскость перелома чаще бывает скошенной или винтообразной. Поперечные переломы обеих костей голени чаще возникают на одном уровне от прямого механизма травмы. Косые и винтообразные переломы обеих костей голени, как правило, являются следствием непрямой травмы и возникают как на одинаковом, так и на разных уровнях.
Клиническая картина при переломах костей голени со смещением отломков типична. При сравнительном осмотре отмечается пассивное положение нижней конечности, боковое и ротационное отклонения ее ниже уровня перелома, укорочение пострадавшего сегмента, припухлость, краснота, иногда синюшность над смещенными отломками с эпидермальными пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым. При осторожной пальпации в зоне перелома боли резко усиливаются. В проекции гребня большеберцовой кости можно обнаружить подвижность костных отломков. Активные движения конечности невозможны, пассивные — резко болезненны. Сложнее диагностируются переломы костей голени без смещения отломков, особенно у маленьких детей, так как многие симптомы у них могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При осевой нагрузке и локализованной пальпации боли локализуются в области перелома. При осторожном сдавливании обеих костей голени во фронтальной плоскости на некотором расстоянии от предполагаемой зоны повреждения
и области перелома также возникают боли. Локализация, характер плоскости перелома, виды и степень смещения отломков уточняются после рентгенологического исследования.
Лечение переломов костей голени у детей проводится главным образом консервативными методами. При переломах без смещения отломков в средней или нижней трети на голень и стопу накладывается подкладочная U-образная лонгетнокольцевая гипсовая повязка с двумя кольцами. Нижнее кольцо должно быть широким и перекрывать область перелома. Повязка тщательно моделируется в области лодыжек, медиального мыщелка большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Такая повязка позволяет больному производить активные движения в коленном и голеностопном суставах. После спадения отека через 7—8 дней кольца снимаются, гипсовая шина сужается и укрепляется новыми кольцами. При переломе костей голени без смещения отломков в верхней трети накладывается циркулярная гипсовая повязка со стопой до верхней трети бедра. Сроки иммобилизации составляют от 3 до 5 недель, в зависимости от возраста ребенка. При переломах костей голени со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление или применяется система постоянного скелетного вытяжения.
Предпочтительнее общее обезболивание. Выбор метода лечения зависит от характера излома большеберцовой кости и степени смещения отломков. При поперечных переломах большеберцовой кости недопустимо оставлять смещения на весь ее поперечник с захождением отломков по длине, ширине и периферии. У детей любого возраста смещения под углом, открытым кпереди и кнаружи, считаются особенно неблагоприятными. Лишь при анатомически правильном стоянии отломков большеберцовой кости или при смещениях, не превышающих допустимые, можно рассчитывать на сращение в оптимальные сроки, без отрицательных последствий. Смещение отломков большеберцовой кости по длине более 0,5—1,0см косвенно может указывать и на перелом или вывих малоберцовой кости в верхней трети, сопутствующее повреждение надкостницы в зоне перелома большеберцовой кости или на нарушение целости межкостной мембраны голени с явлениями подвывиха головки малоберцовой кости и возможным дополнительным вторичным смещением отломков при лечении гипсовой повязкой.
Техника закрытого одномоментного вправления изолированных поперечных переломов большеберцовой кости со смещением отломков. Положение больного — на спине. Голень сгибается в коленном суставе до 50—70° для расслабления трехглавой мышцы голени, стопе
придается положение подошвенного сгибания. Производится тракция по оси голени и одновременно устраняется ротация и смещение отломков по длине. Затем встречным давлением на центральный и периферический отломки устраняются смещения по ширине и под углом во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При поперечных, поперечно-зубчатых метафизарных переломах обеих костей голени в дистальном отделе с болыцим смещением отломков, и особенно с боковой краевой компрессией, репозицию целесообразнее осуществлять методом перегиба, переводя во время тракции смещения отломков по длине в угловое.
Одновременно устраняется смещение по ширине, в последнюю очередь восстанавливается продольная ось голени. В таких случаях надкостница чаще повреждается не на всем протяжении и ее следует щадить во время сопоставления отломков. После репозиции временно стопе придается эквиноварусное положение, обеспечивающее более плотный контакт отломков в репонированном состоянии. При рентгенологическом подтверждении правильности положения отломков иммобилизация конечности осуществляется лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой на срок 4—5 недель.
Техника наложения лонгетно-кольцевой гипсовой повязки. Первоначально накладывается U-образная гипсовая лонгета, проходящая под продольным сводом стопы и по боковым поверхностям голени. Спиральными турами марлевого бинта, начиная от дистального отдела голени и поднимаясь в проксимальном направлении, шина плотно прибинтовывается к голени и тщательно моделируется. После затвердения гипса марлевый бинт в обратном направлении снимается, а гипсовая шина двумя гипсовыми кольцами фиксируется к голени. В заключение у краев повязки мягкая прокладка отворачивается и закрепляется гипсовым бинтом. Через 8—10 дней после спадения отека производится контрольная рентгенография, при подтверждении правильного стояния отломков кольца рассекаются и снимаются, при необходимости устраняются осевые остаточные смещения. При плотном прилегании к голени гипсовая шина снова закрепляется циркулярными турами гипсового бинта в виде колец.
После этого больной выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией ходить с костылями, без нагрузки на поврежденную ногу. Общие сроки иммобилизации у детей до 10 лет — 4 недели, старше 10 лет — до 5—6 недель. Дозированная нагрузка на поврежденную конечность разрешается через 3— 4 недели после травмы. У 29,0 % стационарных больных в качестве первичного метода лечения применялось одномоментное закрытое вправление и последующая гипсовая иммобилизация. В случаях, если контрольная рентгенография не подтверждает сопоставление отломков или возникает вторичное их смещение, показано лечение методом постоянного скелетного вытяжения. Лечение скелетным вытяжением показано также при косых, винтообразных и оскольчатых переломах обеих костей голени со значительным смещением отломков.
Скелетное вытяжение показано также в случаях несвежих переломов со смещением отломков, при вторичном их смещении, а также при открытых переломах после первичной хирургической обработки. Спицу предпочтительнее проводить через дистальный метафиз обеих костей голени, отступив на 1,5—2 см проксимальнее ростковой зоны. При низких переломах голени или при наличии раневой поверхности в дистальном отделе голени спица проводится через пяточную кость. Первоначальный груз по оси голени 2—3 кг, при этом учитывается возраст пациента, величина смещения отломков, давность перелома и т. д. Через каждые 3—4 часа, без специального обезболивания, по 250—500 г груз доводится до вправляющего (4—5 кг), с помощью которого устраняется смещение отломков по длине. При этом клинически определяется одинаковая длина голеней с обеих сторон.
Производится рентгенологический контроль передвижным рентген-аппаратом. После ликвидации смещения по длине устраняются смещения по ширине и под углом боковыми вправляющими петлями с грузом 1—2кг. Через 1—2 дня производится рентгенконтроль. При достигнутом сопоставлении отломков груз на скелетной тяге постепенно уменьшается и доводится до удерживающего (сумма первоначального и максимального груза делится пополам). По истечении 2—3 недель при наличии признаков первоначальной костной мозоли непосредственно на койке при сохранении системы скелетного вытяжения накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка. После рентгенологического подтверждения правильности стояния костных отломков спица удаляется и больной выписывается. Перед выпиской из стационара ребенок обучается стоянию и ходьбе на костылях без нагрузки на поврежденную ногу. Через 2—3 недели после снятия гипсовой повязки производится клинический и рентгенологический контроль.
При благоприятном течении процессов консолидации назначаются дозированная нагрузка, массаж, теплые ванночки, ЛФК по II—III периоду. У 68,0 % наших больных применялось скелетное вытяжение, чаще как самостоятельный метод, реже как вспомогательный, в основном при косых и винтообразных переломах. У детей дошкольного возраста лечение завершается без гипсовой повязки на клеевом вытяжении. В последнее время нами проводится усовершенствование лечения переломов голени в направлении большей функциональности, сокращения или исключения стационарного периода. Это достигается фиксацией поврежденного сегмента, а не всей конечности, тщательным моделированием гипсовополимерных повязок в биомеханически важных зонах — мыщелков голени, бугристости болыпеберцовой кости и лодыжек. Продольная лонгета, идущая по бокам через свод стопы, делается из полимерного материала (разогретого в воде до 70° поливика), а кольца — гипсовые. Коленный и голеностопный суставы оставляются свободными для движений. Пациент, в основном, лечится амбулаторно.
Со второго дня назначают активные движения в коленном и голеностопном суставах, при поперечных и поперечно-зубчатых переломах разрешается стояние с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. Со второй недели после травмы дозированная нагрузка
увеличивается в зависимости от возраста ребенка, характера перелома и от степени опасности вторичного смещения отломков. При поперечных и поперечно-зубчатых переломах повязка-ортез накладывается тотчас после одномоментной репозиции отломков. При переломах с косой и винтообразной плоскостью излома сопоставление и первоначальное удержание фрагментов производят с помощью постоянного скелетного вытяжения. По истечении 2—3 недель, когда стояние отломков стабилизировалось, не снимая вытяжения, непосредственно на койке накладывают повязку-ортез.
После ее затвердения систему вытяжения демонтируют, а вгипсованную спицу извлекают, убедившись в хорошем положении отломков. Общие сроки реабилитации и выздоровления детей, леченных функциональным методом, несколько сокращаются, дети намного раньше получают возможность посещать школу. Открытое вправление отломков при переломах костей голени у детей находит применение в исключительно редких случаях, при значительной мышечной интерпозиции или выраженной ротации крупных костных отломков, особенно внедрившихся между основными фрагментами и перекрывающих костно-мозговые каналы. Фиксация вправленных костных отломков предпочтительна с помощью спиц по Грайфенштейнеру, Илизарову теми же стержневыми аппаратами системы СКИД.
Чрескостный остеосинтез также является методом выбора при двойных, тройных и оскольчатых переломах. При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей голени у детей показана закрытая или полузакрытая остеоклазия, коррекция и стабилизация костных фрагментов с помощью аппаратов внешней фиксации на спицевой или стержневой основе. Всего лишь у 18 детей с закрытыми диафизарными переломами костей голени по первичным и вторичным показаниям нами предпринималось открытое вправление или разъединение с коррекцией и стабилизацией фрагментов аппаратами внешней фиксации.
Большинство ошибок и осложнений при переломах костей голени бывает связано с неправильным выбором способа репозиции. Устранению должны подлежать все виды смещения отломков, особенно угловые и ротационные. Опыт показывает, что оставленные как допустимые смещения у детей часто превращаются в недопустимые, ввиду известной активности детей и нарушения качества иммобилизации. Голень в топографо-анатомическом, бактериологическом и многих других отношениях — особая локализация, где всегда нежелательно обнажать костные отломки при закрытых переломах. После наложения гипсовой повязки в первые дни очень важен внимательный клинический контроль за конечностью. В свежих случаях, при наличии большой отечности тканей, независимо от характера перелома и положения костных отломков циркулярная гипсовая повязка противопоказана. Предпочтительно первоначальное наложение глубокой задней гипсовой шины, а при косых, винтообразных и оскольчатых переломах методом выбора является система постоянного скелетного вытяжения или аппарат внешней фиксации.
При переломах одной большеберцовой кости спица вводится только в нее, а при переломах обеих костей спица должна проводиться через дистальные метафизы той и другой кости для сохранения их нормальных взаимоотношений в нижнем межберцовом суставе. При правильном выборе первичного способа репозиции и иммобилизации прогноз при диафизарных переломах костей голени у детей бывает, как правило, благоприятным. Упоминаемые в литературе . неблагоприятные исходы обусловлены неполным устранением первичных или вторичных смещений. При изолированных переломах большеберцовой кости у детей особенно внимательным нужно быть к имеющим склонность к рецидиву боковым и угловым смещениям. Оставшимся смещениям по ширине при целой малоберцовой кости всегда сопутствуют определенной величины смещения под углом, иначе нарушается соосность всей голени.
Сочетания оставшихся боковых и угловых смещений со временем не поддаются самокоррекции и в процессе роста не исправляются. Способ ность к перестройке костной мозоли имеет свои пределы и на нее не следует рассчитывать. При неустраненном вторичном смещении отломков, степень которого превышает пластические возможности детского организма, деформация конечности остается стойкой. А стойкие боковые и угловые деформации голени сказываются на формировании голеностопного сустава и последующих функциональных свойствах всей конечности. Опора на искривленную во фронтальной плоскости голень свыше 10—15° способствует прогрессированию деформации и приводит к неправильной нагрузке, на таранную кость, раннему деформирующему артрозу.
