Доступы к костям предплечья
Доступ к локтевой кости
Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.
Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей
- Положение больного — на спине, рука на груди.
- Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой мышцы.
- Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.
- После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сумку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости.
- Для того чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направлении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его прикрепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят латерально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, так как она защищена мышечными волокнами.
Задний доступ к верхней трети лучевой кости
- Положение больного — на спине, рука лежит на боковом столике в поло-жении пронации, согнута в локтевом суставе. Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья.
- Рассекают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким образом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его дистального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом месте делится на три мышечные ветви.
- Далее лучевую кость или ее отломки выделяют субпериостально.
Передненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости
- Положение больного — на спине, рука лежит на подставке и находится в положении разгибания и супинации.
- Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по пёредненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья.
- После вскрытия фасции находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мышцей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — кнутри.
- Следующий слой состоит также из двух мышц: из супинатора, расположенного в верхней половине операционной раны и имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости.
- Далее отломки кости выделяют субпериостально. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушить ротационную фукнцию предплечья.
Передний доступ к средней трети локтевой части
- Положение больного — на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке.
- Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья, которую можно прощупать на всем протяжении.
- Рассекают фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — латерально.
- Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости.
- Далее отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся к ним глубокий сгибатель пальцев. Надкостницу рассекают в продольном направлении. Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости.
Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости
- Положение больного — на спине, рука находится на подставке, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы.
- Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадле-жит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья.
- Между этими сухожилиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва от-водят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор.
- Руку переводят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.
- Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально.
Доступ к дистальному концу локтевой кости
- Положение больного — на спине, рука на подставке.
- Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости.
- После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья про-никают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья.
- Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой кости выделяют субпериостально.
