Эндопротезирование коленного сустава

Резекционная артропластика коленного суставав была впервые про­изведена в 1861 г. Fergusson, в 1863 г. Verneuil выполнил первую интерпозиционную артропластику. В 1940 г. Boyd и Campbell, а в 1942 г. Smith-Petersen создали металлические колпачки для покры­тия мыщелков бедренной кости, а позднее McKeever и Mac Yntosh — пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Однако ни феморальные колпачки, ни берцовые пластинки не позволяли надолго избавить больных от боли. Петлевые эндопротезы с интра-медуллярным креплением для замещения обоих суставных поверх­ностей, создания стабильности и восстановления соотношения сег­ментов конечности были разработаны Walldius, Shiers и др. в начале 50-х годов.

В нашей стране был разработан и применялся по огра­ниченным показаниям эндопротез конструкции К. М. Сиваша. Од­ нако биомеханическое несоответствие этой простой петли геликоидным движениям коленного сустава и отрицательный эффект кон­ такта металл — металл очень часто приводили к неудачам при использовании этих имплантатов. В 1971 г. Gunston, применив принципы, использованные Charnley при эндопротезировании тазо­ бедренного сустава, создал металлополимерный протез коленного сустава, который должен был дублировать полицентрические дви­жения нормального коленного сустава. За последние 20 лет много различных имплантирующих устройств было создано с учетом новых данных о биомеханике коленного сустава. Эндопротезы различаются по материалу изготовления, поверхностной геометрии имплантатов и методике крепления компонентов.

Показания к эндопротезированию.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет снять боли, восстановить движения и исправить деформацию, поэтому операция показана при пораже­нии суставов с деформацией или без таковой, ревматоидном артрите, остеоартрите, посттравматическом артрозе и некоторых других фор­мах артрозов и артропатий несептического характера. Поскольку срок службы протезов невозможно заранее предопределить, то ло­гичнее производить эндопротезирование у больных старшего возра­ста, ведущих малоподвижный образ жизни, а у молодых при мно­жественных поражениях суставов. Относительным противопоказа­ нием к замене сустава является резко выраженный остеопороз, а абсолютным — инфекция сустава и нейрогенная артропатия.

Классификация эндопротезов. Тотальные эндопротезы коленного сустава классифицируют по нескольким принципам, например в соответствии с замещаемыми частями сустава: одно-, двух-, трех-сегментный; в зависимости от степени механического напряжения, обусловленного его конструкцией: ненапряженный, полунапряжен­ный и полностью напряженный, и в соответствии с типом фиксации: с цементным и бесцементным креплением. Современные данные свидетельствуют о том, что фиксация имплантатов цементом под­ ходит больным в возрасте 65 лет и старше, а бесцементное эндо­протезирование наиболее показано молодым больным. Хирургическая техника. Подготовка кожных покровов до опе­рации и в операционной должна быть такой же тщательной, как при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Для гемостаза ис­пользуют пневматический жгут. Коленный сустав вскрывают из доступа типа Пайра, хотя некоторые авторы (R. Tooms) рекомендуют прямой продольный разрез над надколенником, так как при этом реже развиваются краевые некрозы и осложнения при заживлении. Обращение с мягкими тканями должно быть особенно деликатным, так как коленный сустав расположен поверхностно, а кожная рана заживает очень плохо из-за самого заболевания, терапии кортико-стероидами, Рубцовых изменений. Вначале вскрывают глубокую фасцию и слегка сепарируют края раны. Далее вскрывают сустав, рассекая вдоль сухожилие четырех­ главой мышцы, и продолжают разрез вокруг медиального края надколенника, оставляя узкую полоску капсулы на надколеннике, чтобы в последующем было легче закрывать рану. Отвертывают надколенник латерально и иссекают жировую подушку, чтобы пол­ностью открыть передний отдел коленного сустава. Сгибают сустав до 90° и мобилизуют переднее прикрепление капсулы к болыпеберцовой кости, при этом широко открывается весь сустав.

Иссекают доступную часть менисков, полностью они будут удалены после резекции кости с мыщелков бедренной кости. Удаляют все остеофиты с суставного края болыпеберцовой, бедренной кости и надколенника, так как они меняют степень натяжения мягких тканей и стабили­ зируют имеющуюся деформацию. При варусной деформации мягкие ткани по медиальной стороне сустава мобилизуют путем отслаивания от эпиметафиза болыпебер­цовой кости гусиной лапки, суставной капсулы, медиальной боковой связки и заднемедиальной части суставной капсулы. Поскольку ткани отслоены от кости, а не пересечены, они остаются как ин-тактная мягкотканная трубка и не нуждаются в последующей фик­сации к кости. При вальгусной деформации мягкие ткани отслаивают от верхнелатерального отдела большеберцовой кости, подвздошно-берцовый тракт пересекают изнутри сустава, если необходимо, на­ ружную боковую связку отслаивают от латерального мыщелка бед­ренной кости.

Значительно выраженная сгибательная контрактура должна быть корригирована еще до операции с помощью этапных гипсовых повязок или чрескостного аппарата. Все эти манипуляции позволяют добиться правильной соосности бедра и голени. Эндопротез коленного сустава системы «ESKA-Medical LUbeck»  состоит из четырех компонентов: проксимальная часть из комохромового сплава повторяет анатомическое строение суставных поверхностей мыщелков бедренной кости, болыпеберцо-вый компонент включает металлическую площадку со штифтом, который вводят в костномозговой канал большеберцовой кости и на эту площадку фиксируют вкладыш из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Бедренный и берцовый компоненты в момент операции соединяют с помощью пазов, что предотвращает последующую не­ стабильность оперированного сустава. Четвертым компонентом яв­ляется суставная поверхность надколенника.

Металлоспонгиозный слой покрывает все поверхности имплантатов, контактирующих с костной тканью. Крепление металл — кость осуществляется за счет пористой структуры комохромового сплава типа «коралл». Эндопротез фирмы «Biomet» сконструирован по такому же типу. Необходимо отметить два существенных отличия: в этом эндопротезе нет соединения бедренного и берцового компонентов с помощью пазов, как у модели фирмы «ESKA-Medical Lubeck», и спонгиозность менее выражена, поэтому при применении этих эндопротезов не­ редко требуется костный цемент. Каждый тип эндопротезов имеет универсальный набор инстру­ментов для выполнения точной, минимально необходимой резекции костной ткани и установки всех компонентов имплантата.

Резекцию кости производят по соответствующему шаблону, ориентированному на ось конечности. Если же имеется дефект костной ткани и один из мыщелков опущен, то необходимо произвести костную пластику для выравнивания поверхности и только после этого устанавливать эндопротез. Суставную поверхность надколенника также резецируют на глубину 1—2 мм от поверхности сухожильных сплетений и покрывают пателлярным компонентом. Жгут снимают и выполняют тщательный гемостаз, вводят трубку активного отсасывающего дре­нажа через отдельную колотую рану. Зашивание раны производят при сгибании коленного сустава под углом 35—40°.

В течение 1—2 сут продолжают инъекции антибиотиков широкого спектра, которые проводили еще до операции. Если имеется соот­ветствующая аппаратура, то хорошо со 2-х суток после удаления дренажа начать постоянные пассивные движения (ППД). ППД про­изводят все время до тех пор, пока больной находится на спине. Вначале ППД выполняют от полного разгибания до 30° сгибания, которое постепенно увеличивают до тех пор, пока амплитуда не достигнет 90°. Больной начинает ходить с костылями, когда может поднимать выпрямленную ногу. После эндопротезирования с це­ментом больной может ходить без костылей через 1,5 мес, при бесцементном — не раньше чем через 3 мес. Количество эндопротезов различных конструкций настолько велико, что практически невозможно описать специфическую хирургическую технику и ин­струментарий для выполнения эндопротезирования при каждом виде патологии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *