Грибковое поражение костей: актиномикоз костей

Вызывается различными видами (около 80) плесневых грибов, поэтому идентификация возбудителя часто сложна. Проводят микроскопическое исследование пораженных тканей, где среди воспалительных реактивных образований обнаруживаются друзы гриба или патологическая ткань, которая высевается на среду Сабуро для выращивания культуры. Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое актиномицетами. I. Israel и М. Wolff в 1891 г. выделили из воспалительного очага у человека анаэробные актиномицеты. С. Ф. Дмитриев считает, что возбудителем могут быть как анаэробные, так и аэробные актиномицеты. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, — обычно в возрасте 20—40 лет.

Патогенез

В полости рта, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, на коже некоторых областей находятся сапрофиты-актиномицеты. При нарушении целости слизистой оболочки и понижении сопротивляемости организма вследствие заболеваний возможно внедрение актиномицетов под кожу, в подслизистую основу, что и является началом патологического процесса, образования актиномикомы — специфической гранулемы. Очень редко актиномикома может возникнуть на месте раны, т. е. произойти экзогенное внедрение актиномицета. С ростом гранулемы постепенно вовлекаются близлежащие ткани и происходит прорыв или через кожу, или через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, легких с образованием свищей и присоединением неспецифической бактериальной флоры. Поражение костей возможно гематогенным путем или при распространении из пораженных внутренних органов, мягких тканей конечностей на кости.

Патоморфология

Внедрившийся в ткань актиномицет вызывает вокруг себя пролиферативный процесс (образование гранулемы) с явлениями нагноения, некроза, распада и образованием плотной фиброзной ткани. Такая пестрая картина на разрезе обусловлена ячеистым строением тканей. Вокруг актиномицет располагаются лейкоциты, эпителиоидные клетки, соединительнотканные клетки, лимфоидные, ксантомные, плазматические клетки, коллагеновые волокна, гнойнички и сами друзы актиномицетов, размеры которых колеблются от 20 до 330 мкм. В зависимости от того как протекает процесс — как деструктивный или деструктивно-пролиферативный — и зависит общая картина. В результате лечения больных и при повышении защитных сил организма наблюдаются лизис и фагоцитоз друз. Друзы могут кальфицироваться, поглощаться гигантскими клетками, превращаться в аморфные массы.

Клиника

Острая или хроническая форма зависит от локализации поражения тканей и органов. Нужно помнить о возможности гематогенного распространения с развитием множества очагов. Изменения в костях при актиномикозе имеют разнообразный характер и зависят от путей проникновения инфекции, преобладания деструктивного, остеолитического, продуктивного или склеротического процессов. При контактном пути распространения в первую очередь поражается надкостница, затем корковое вещество кости-и, наконец, губчатое. Надкостница утолщается, уплотняется, в дальнейшем можег обызвествляться (оссифицирующий периостит). Обызвествление межпозвоночных связок обусловливает деформацию позвоночника в форме бамбуковой палки. При гематогенном пути очаг актиномикоза напоминает центральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза вокруг, которая может быть едва заметна или резко выражена. Выраженность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости — благоприятный прогностический признак.

Размеры очагов деструкции варьируют: солитарный очаг имеет обычно относительно большие размеры, множественные — меньше. Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. По-видимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обширном поражении не осложняется его искривлением. Своеобразная клинико-рентгенологическая картина наблюдается при поражении стопы. Рентгенологическая картина при первичном — гематогенном — поражении кости характеризуется наличием остеолитического очага, чаще очагов со склерозом в окружности. Поэтому только при большом очаге актиномикотической гуммы хорошо виден литический очаг, при мелких имеется более пестрая картина, где более четко видны склероз и менее четко литические участки, которые перекрываются склеротическими перифокальными образованиями.

Если процесс имеет значительную длительность, то наблюдаются периостальная реакция с окостенением и инфильтрация мягких тканей, что можно определить и клинически. Если нет воспалительных явлений, суставной хрящ оказывается преградой и процесс не переходит на сустав. При поражении позвоночника отмечаются как разрушение тел позвонков, дуг, суставных отростков, так и зоны склероза вокруг участков лизиса. Все это особенно хорошо видно при КТ; при распространении процесса на окружающие мягкие ткани определяются обызвествление продольных связок, наличие участков обызвествления в мягких тканях.

При вторичном поражении скелета вначале поражается периост и на большом протяжении, очаги остеолиза с остеосклерозом не содержат секвестров. При первичном поражении легких чаще наблюдается вторичное поражение ребер, иногда позвоночника. При поражении забрюшинного пространства возможно поражение костей таза. При нагноении бывает один или несколько свищевых ходов.

Диагностика

Производят исследование гноя или пунктата путем микроскопии для обнаружения друз или мицелия, при оперативном вмешательстве — исследование всей патоморфологической картины пораженных тканей. Окраска гематоксилином и эозином; выделение культуры актиномицет по специальной методике.

Лечение

Применяют, как правило, комбинированное лечение. Проводят иммунотерапию актинолизатом внутримышечно по схеме или актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожио. Длительность курса 3 мес, 1 мес перерыва и при необходимости повторный курс. Антибиотики воздействуют не только на микрофлору, но и на актиномицеты. Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и мягких тканей не имеют четких границ, а иногда иссечь все пораженные ткани бывает невозможно. В связи с этим оперативное вмешательство может способствовать выздоровлению на фоне иммунотерапии и антибиотикотерапии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *