Инородные тела кисти
Из повседневной практики известно, что инородные тела часто внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди повреждений (см. табл. 11). Попав в ткани, инородное тело вызывает реакцию со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение зависит от занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма. Если инородное тело асептично, оно постепенно инкапсулируется и может находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружающих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция, и через много лет может возникнуть болезненный процесс. Приведем одно из наших наблюдений.
45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропатологом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжительному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет. Причина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти, а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад обострились боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца. При осмотре и ощупывании обнаружено: синюшность и пастозность кожи,еглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, болезненность и утолщение V пястной кости, спаянность мягких тканей у основания ладони, ограничение сгибания, отведения и приведения мизинца. Гиперестезия кожи, атрофия мышц по типу поражения локтевого нерва.
С диагнозом «хронический остеомиелит V пястной кости» больная направлена на рентгенологическое обследование. Рентгенологический диагноз: инородное тело в толще пястной кости, реактивный остеопериостит. Операция: после подготовки кожи, под местным регионарным обезболиванием продольным тыльно-боковым разрезом обнажена V пястная кость. Надкостница ее утолщена, спаяна с мягкими тканями. Кость легко трепанирована, из костномозговой полости, из грануляционной ткани извлечена игла, покрытая коррозией. Грануляции удалены, полость выскоблена, припудрена стрептоцидом, глухой послойный шов раны, иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лонгетой. Заживление гладкое, боли в руке уменьшились. Пациентка вспомнила, что игла вошла в руку во время стирки белья 25 лет назад.
Хирургам чаще приходится удалять из кисти металлические инородные тела: иглы, кусочки проволоки, металла, реже кости, деревянные, стеклянные и другие предметы. Обнаружить и уточнить расположение контрастных инородных тел при рентгенологическом исследовании значительно проще, чем распознать неконтрастные тела, внедрившиеся в ткани. Рентгенография кисти обязательна как в том, так и в другом случае, так как иногда удается уловить на пленке легкую тень и от рыбьей кости, и от стекла или деревянной занозы. Предложено много различных способов уточнения локализации инородных тел, но для кисти наиболее простыми и надежными являются рентгенография в трех проекциях и рентгеноскопия. При этом отыскивается точка наибольшего погружения инородного тела при надавливании, подводится к инородному телу стерильная игла, и тогда определяется удобный доступ.
Поэтому при рентгенографии всегда рекомендуется присутствие хирурга. Прямой снимок делается в положении кисти, соответствующем тому, какое она будет иметь на операционном столе; второй снимок — в строго боковой проекции, он дает представление о глубине залегания инородного тела. Инородные тела чаще задерживаются в пясти — 47 %, затем в пальцах — 36,8%, реже в запястье — 10,1%. Изредка, главным образом при огнестрельных ранениях, они бывают рассеяны по всей кисти — 2,5%, и в 3,6% локализация не уточнена. Большинство хирургов считают, что не все инородные тела сразу подлежат удалению. Исключение составляют лишь графит, кусочки краски, подлежащие удалению из-за опасности вызываемого ими некроза тканей. Показания к удалению инородного тела из кисти мы формулируем так.
Подлежат удалению инородные тела: 1) видимые глазом и легко прощупываемые; 2) затрудняющие движения в суставах или мешающие скольжению сухожилий; 3) вызывающие боль, давящие на сосуды и нервы; 4) поддерживающие воспаление и 5) сосредотачивающие внимание больного. Имеют значение время и техника оперативного вмешательства. Конечно, наиболее целесообразно удалять инородные тела сразу после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том случае, если у хирурга имеются соответствующие время и условия для вмешательства, так как эта операция нередко оказывается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных пространствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаивались в поспешности вмешательства и принимали пострадавших из других лечебных учреждений для повторных операций, когда хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены.
Поэтому в порядке экстренной операции удаляются только видимые глазом и легко прощупываемые инородные тела. В остальных случаях удаление инородных тел из кисти — это плановая операция, требующая предварительной подготовки больного и хирурга. План операции: инфильтрационное обезболивание не рекомендуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Следует применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или внутривенную анестезию или общее обезболивание и обескровливание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над инородным телом в продольном или косом направлении в зависимости от локализации. После рассечения кожи и клетчатки края раны прошиваются шелком. Эти «держалки» позволяют раскрыть рану и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.
Практика показывает, что при правильно выбранном доступе на апоневрозе бывают видны темная точка, или рубец, или инфильтрированные ткани, указывающие путь вхождения инородного тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану невооруженным глазом, мы не замечали указанных признаков. Осмотр с лупой помогал разобраться. После осмотра апоневроза последний рассекается и снова тщательно осматриваются ткани. Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там, где определили его при предварительном исследовании. При необходимости пройти между сухожильными влагалищами или мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рассекать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношениями.
Иногда инородное тело удается прощупать в ране пальцем, но и ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично, сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя прекратить операцию, не переходя границы допустимости травмирования тканей, за которыми следуют функциональные расстройства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гнойной инфекции после удаления иглы в неблагоприятной обстановке. Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие предметы.
Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и часто видно глазом, поэтому пострадавший (или кто-либо из близких) пытается удалить его и обламывает свободный конец и только после этого обращается к врачу. В подобных случаях рекомендуется произвести клиновидную резекцию ногтя, освободить конец инородного тела настолько, чтобы захватить его пинцетом, и извлечь плавным движением. После удаления занозы рана смазывается йодной настойкой, припудривается стрептоцидом и заклеивается коллодием. Повязка меняется возможно редко, пока подрастет ноготь.
Рис. 141. Инородное тело (оконный засов) в проксимальном межфаланговом суставе II пальца левой кисти.
Заживление операционной раны после удаления инородных тел у 88,9 % больных произошло первичным натяжением, у 7,5% —вторичным натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет. Перед операцией удаления инородного тела вводится профилактическая доза — 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки. При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведем одно из наблюдений.
У штамповщицы Л. указательный палец попал под штамп, и очередная деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый сустав II пальца (рис. 141). На здравпункте безуспешно пытались вынуть деталь, после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось выбивать с тыла к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилиеглубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фаланги, пальцу придано функциональное положение, наложены швы на рану; иммобилизация кисти тыльной гипсовой лонгетой. Раны зажили без осложнений.
Палец находится в функционально выгодном положении, пассивно подвижен в межфаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять указательный палец левой руки 50-летней работнице при размозжении проксимального межфалангового сустава и повреждении сухожилий сгибателей и разгцбателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы сама пострадавшая: «Палец у меня работает нормально, почти никто не замечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».
Среднее число дней нетрудоспособности при инородных телах кисти составляет 9,9 (см. табл. 12).
Снятие кольца с пальца. При повреждениях и при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо снять с пальца кольцо. Если еще нет реактивного отека, то достаточно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3— 5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к проксимальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом, и вращательными движениями кольцо удается снять. Иначе обстоит дело, если пациент уже несколько дней страдает от болей, кисть и пальцы отечнь1, кольцо врезалось в мягкие ткани и г/ри попытке продвинуть его резко обостряется боль. Пациент требует, чтобы кольцо перекусили или распилили. Это удается, если кольцо «полое» или очень тонкое; в большинстве случаев кольцо не перекусывается. Перепилить его можно, если в хирургическом кабинете имеются напильник и ручные тиски.
Если же этих инструментов нет, то эта попытка безуспешна, и больной направляется к ювелиру. А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой нити. Берется толстая шелковая нить длиной 50—60 см, и один конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца. Длинный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту, чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается стерильным вазелиновым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо, натягивается, перегибается через кольцо, и нить медленно разматывается. Кольцо под давлением скользя01,его вдоль него проксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает (рис. 142).
Рис. 142. Удаление занозы из-под нотгя (а); удаление кольца с помощью нити (б).
