Клиновидные позвонки и полупозвонки

Боковые клиновидные позвонки и полупозвонки относятся к сравнительно нередкому виду врожденных аномалий развития позвоночника и являются одной из причин возникновения врожденного сколиоза. Встречаются также задние клиновидные позвонки, которые ведут к развитию кифотической деформации позвоночника. Боковые клинвидные полупозвонки наблюдаются в любом отделе позвоночника, но чаще всего в пограничной шейно-грудной области и в поясничном отделе. Типичный клиновидный полупозвонок состоит из полутела с поперечным отростком и полудуги. В грудном отделе позвоночника полупозвонок несет добавочное ребро. Встречаются одиночные, двойные и множественные полупозвонки.

Боковые клиновидные позвонки и полупозвонки относятся к сравнительно нередкому виду врожденных аномалий развития позвоночника и являются одной из причин возникновения врожденного сколиоза. Встречаются также задние клиновидные позвонки, которые ведут к развитию кифотической деформации позвоночника. Боковые клинвидные полупозвонки наблюдаются в любом отделе позвоночника, но чаще всего в пограничной шейно-грудной области и в поясничном отделе. Типичный клиновидный полупозвонок состоит из полутела с поперечным отростком и полудуги.

В грудном отделе позвоночника полупозвонок несет добавочное ребро. Встречаются одиночные, двойные и множественные полупозвонки. В последнем случае речь уже идет о широком нарушении сегментации. Если два полупозвонка располагаются с противоположных сторон и лежат на разной высоте (через два—три нормальных позвонка), их называют альтернирующими. Когда тело позвонка оказывается состоящим из двух клиновидных половин, сходящихся вершинами, говорят о бабочковидной аномалии развития. Изредка встречаются двойные и даже тройные односторонние боковые полупозвонки. Однако выявление при рентгенографии лишь одного клиновидного полупозвонка еще не свидетельствует о том, что в позвоночнике не имеется второго полупозвонка.

Изучение макропрепаратов позвоночника с наличием клиновидных полупозвонков показывает, что якобы односторонний полупозвонок, определяемый по рентгенограмме, на самом деле оказывается альтернирующим — второй полупозвонок может быть представлен лишь частью дуги. Поэтому в ряде случаев при изучении прямой рентгенограммы наличие полупозвонка можно заподозрить только по косвенным признакам, например по асимметричному положению и неодинаковому количеству поперечных отростков и ребер с обеих сторон. Большой практический интерес имеет изучение динамики искривления позвоночника в процессе роста при различных соотношениях клиновидных полу позвонков. В одних случаях при наличии клиновидного полупозвонка развивается локальная непрогрессирующая форма сколиоза, в других, наоборот, искривление позвоночника бывает значительным.

Как известно, рост позвонков в высоту осуществляется за счет эпифизарных пластинок, прилежащих к верхней и нижней поверхностям тел позвонков. Естественно предположить, что каждый клиновидный полупозвонок также имеет две эпифизарные пластинки, расположенные в силу локализации полупозвонка с одной стороны позвоночника. Следовательно, рост последнего с этой стороны должен происходить быстрее, чем с другой стороны. В то же время, поскольку при альтернирующих полупозвонках общее число эпифизарных пластинок с обеих сторон позвоночника одинаковое, деформация последнего (при близко расположенных альтернирующих полупозвонках) вследствие компенсации носит ограниченный, локальный характер. На рентгенограммах отмечается, что клиновидный полупозвонок в одних случаях располагается изолированно, а в других сливается с выше- или нижележащим нормальным позвонком (образуется синостоз, блок).

В случае блокирования полупозвонка число эпифизарных ростковых пластинок тел позвонков с обеих сторон позвоночника одинаковое, и ожидать поэтому значительного прогрессирования деформации не приходится. Это наблюдается даже в такой «критической» зоне, как пояснично-крестцовый отдел позвоночника, дисплазию которого многие авторы (Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, А. А. Козловский, В. Д. Чаклин, Ф. Р. Богданов, Э. Ю. Остен-Сакен, 3. А. Ляндрес, Judet, Adams, Kienbock и др.) относят к наиболее тяжелой группе аномалий развития позвоночника. Однако, если клиновидный полупозвонок не блокирован или, что еще хуже, имеется два односторонних позвонка, создаются условия для прогрессирования деформации, поскольку на выпуклой стороне искривления оказываются дополнительные эпифизарные пластинки. Такой изолированный полупозвонок в отличие от блокированного И. А. Мовшкович (1962, 1964) определяет как «активный».

Наличие «активного» полупозвонка, обусловливающего прогрессирование деформации позвоночника, является показанием к патогенетически обоснованному вмешательству на зонах роста полупозвонка — производству операции типа эпифизеодеза. При динамическом изучении рентгенограмм позвоночника с клиновидными полупозвонками в ряде случаев на ранних рентгенограммах выявляется изолированный клиновидный полупозвонок, в то время как спустя несколько лет он оказывается, однако, блокированным с одним из соседних позвонков. При этом важно подчеркнуть, что синостоз возникает именно с тем позвонком, который от полупозвонка был отделен более узким межпозвоночным промежутком.

Эти рентгенологические наблюдения дали основание высказать предположение, которое затем было подтверждено на морфологическом материале, о том, что в узком межпозвоночном промежутке лежит недоразвитый межпозвоночной диск с неполноценными эпифизарными ростковыми пластинками. В таких случаях, несмотря на наличие полупозвонка, число эпифизарных ростковых пластинок с обеих сторон позвоночника одинаковое, и деформация последнего заметно не прогрессирует. В то же время наличие «активного» полупозвонка может обусловить развитие выраженной деформации позвоночника. Иллюстрацией сказанного служит наблюдение, касающееся девочки 13 лет, у которой в раннем детстве появился левосторонний Фудопоясничный прогрессирующий сколиоз, достигший к 12-летнему возрасту IV степени с дугой искривления позвоночника в 90°.

При рентгенологическом исследовании обнаружены клиновидный Thx, бабочковидный Thxi и spina bifida Lv. Изучение макропрепарата позвоночника больной (она погибла от причины, не связанной с основным заболеванием) показало, что межпозвоночное пространство между телами Thx и Thxi на выпуклой стороне имеет такую же высоту, как нижележащие пространства, а на вогнутой стороне межпозвоночное пространство не выражено. При гистологическом исследовании межпозвоночного диска и прилежащих к нему участков тел Thx и Thxi установлено, что на вогнутой стороне фиброзное кольцо практически не выражено, а ростковые хрящевые эпифизарные пластинки истончены. На выпуклой стороне искривления колончатое строение хряща чередуется с участками скопления хрящевых клеток в виде округлых образований. На вогнутой же стороне (рис. 4.5, г) хрящевые клетки расположены и основном в виде тонкого слоя, причем на некоторых участках этот слой прерывается и отдельные хрящевые клетки расположены здесь изолированно.

Кроме того, на вогнутой стороне отмечаются истончение замыкательной костной пластинки и нарушение ее непрерывности. Полученные данные свидетельствуют о неполноценности межпозвоночного диска (в том числе ростковых эпифиарных хрящевых пластинок) на вогнутой стороне искривления, причем эти изменения носят врожденный характер. Таким образом, при изучении рентгенограмм позвоночника следует обращать особое внимание на межпозвоночные промежутки непосредственно выше и ниже клиновидного полупозвонка, и, если одно из пространств значительно уже другого, можно предположить, что это «неактивный» полупозвонок и что в дальнейшем именно здесь наступит синостоз с ближайшим к нему позвонком.

Вместе с тем нельзя думать, что прогрессирование врожденного сколиоза при наличии клиновидного полупозвонка связано только с соотношением числа эпифизарных ростковых пластинок на обеих сторонах позвоночника. Несомненно, процесс этот более сложный и касается не только области расположения клиновидного полупозвонка, правда, при «активном» полупозвонке дуга искривления позвоночника имеет меньший радиус кривизны (более крутая), чем при идиопатическом сколиозе. Какова же должна быть тактика ортопеда при выявлении врожденного клиновидного полупозвонка? Мы уже сказали выше, что «активный» полупозвонок в перспективе обусловливает прогрессирование деформации позвоночника. Следовательно, необходимо предпринять действия, блокирующие такой позвонок.

Наиболее щадящим вмешательством, на наш взгляд, является резекция межпозвоночного диска с соответствующими эпифизарными пластинками клиновидного полупозвонка и прилежащего к нему позвонка. Образовавшийся дефект заполняют костной стружкой-трансплантатом и создает условия (корсет) для образования в этом сегменте костного блока. Эта операция соответствует тому вмешательству, которое описал R. Roaf под названием «эпифизеодез тел позвонков».

Вряд ли целесообразно в указанном случае прибегать к удалению клиновидного полупозвонка, поскольку при этом, во-первых, образуется большой дефект и получить после этого костный блок труднее, чем при эпифизеодезе; во-вторых, операция становится более травматичной, так как в зону оперативного действия вовлекается дополнительный межпозвоночный сосудисто-нервный пучок, и, наконец, в-третьих, поскольку пациентом является маленький ребенок (ведь операция показана лишь при активном эпифизарном росте позвоночника) с пока еще небольшой деформацией позвоночника, нет нужды устранять ее путем сегментарной резекции.

Такая операция показана в старшем подростковом возрасте, у пациента с развившейся деформацией позвоночника, и целью ее является уменьшение, в частности, горба. Однако в грудном и грудопоясничном отделах позвоночника удаление переднего клиновидного полупозвонка бывает технически трудным. Поэтому Я. Л. Цивьян (1973) предлагает в таких случаях осуществлять сегментарную вертебротомию с одномоментной коррекцией и передним спондилодезом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *