Кривошея

4 сентября 2018
0
362

Термин ≪кривошея≫ включает в себя группу врожденных и приобретенных заболеваний, ведущими симптомами которых являются деформация шеи и неправильное положение головы. Клинические проявления кривошеи, тактика лечения и прогноз во многом определяются этиологией заболевания, степенью поражения костных структур позвоночника и черепа, мышц, мягких тканей, функциональным состоянием нервной системы.

Врожденная мышечная кривошея

Под врожденной мышечной кривошеей следует понимать стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях — деформацией черепа, позвоночника, надплечий.

Среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата врожденная мышечная кривошея составляет 12,4%, занимая по частоте третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости [Зацепин СТ., 1960]. Четкой закономерности частоты заболевания и локализации (правосторонняя или левосторонняя) не установлено [Бондаренко Н. С, 1981]. Первые упоминания о заболевании встречаются в глубокой древности. Так, Орибазиус [Oribasius, III в.] отмечал, что уже во II в. Антиллус (Antillus) применял тенотомию при кривошее. В медицинской практике приоритет лечения кривошеи принадлежит I. Minius (1652), который ножницами пересекал измененную мышцу. В 1749 г. W. Cheselden опубликовал технику открытого пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Широкого распространения эта операция в тот период времени не получила ввиду отсутствия асептики и антисептики. В дальнейшем русский академик И. Ф. Буш (1824) в руководстве по оперативной хирургии не только изложил технику открытого пересечения измененной мышцы, но и рекомендовал в послеоперационном периоде фиксировать голову в правильном положении. Для того чтобы скрыть послеоперационный рубец за ушной раковиной и волосами, Lange разработал операцию, заключающуюся в пересечении грудино-ключично-сосцевидной мышцы у сосцевидного отростка. Miculicz (1895), основываясь на том, что миотомия приводит в ряде случаев к рецидивам кривошеи, предложил удалять всю грудино-ключично-сосцевидную мышцу или по крайней мере две трети ее или половину. Попытки сохранить функцию мышцы и форму нагрудинной ямки послужили основанием для разработки операций, направленных

на удлинение измененной мышцы. Впервые русский хирург Н. М. Волкович (1897) предложил рассекать мышцы в косом направлении от медиальной средней ее части вниз и латерально. Латеральный край верхней части мышцы он сшивал с медиальным краем нижней части. В последующем различные варианты пластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы были опубликованы И. Э. Гаген-Торном (1930), Bayer (1898), Foderl (1903) и др.

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не установлены. Предложено несколько теорий, объясняющих причину развития врожденной мышечной кривошеи.

1. Травматическое повреждение при рождении [Старков А. В., 1934; Stromayer, 1838 ]. Сформировавшаяся в области гематомы рубцовая ткань приводит к укорочению мышцы. По мнению С. А. Новотельнова, рубцовому перерождению мышцы способствуют рефлекторные нарушения трофики.

2. Ишемический некроз мышцы [Voleker, 1902]. Во время родов плечико плода давит на верхнюю часть шеи, в результате чего развивается ишемическая контрактура мышцы.

3. Инфекционный миозит [Протасевич А. В., 1960; Mikulicz J., 1895]. Согласно данной теории, еще внутриутробно в мышцу проникают микробы с последующим развитием инфекционного миозита.

4. О. Witzel (1891) считал, что грудино-ключично-сосцевидная мышца развивается неправильно уже во внутриутробном периоде. Во время родов укороченная мышца травмируется, в области разрыва мышцы формируется гематома, которая замещается фиброзной тканью.

5. Длительное наклонное положение головы в полости матки [Petersen, 1884]. При узкой полости матки, а также амниотических перетяжках голова плода находится длительное время в вынужденном положении, что приводит к укорочению мышцы и ее травме во время родов.

Проведенные многочисленными авторами морфологические исследования и изучение особенностей клинического течения врожденной мышечной кривошеи не позволяют отдать предпочтение ни одной из перечисленных теорий. Так, типичную клиническую картину врожденной мышечной кривошеи или ее развития в первые дни жизни наблюдали у плодов, извлеченных путем кесарева сечения. Кроме того, при морфологическом исследовании грудино-ключично-сосцевидной мышцы, взятой в первые дни жизни больного, не были обнаружены признаки кровоизлияния и возбудители инфекции [Афанасьева В. М., 1944; Зацепин С. Т., 1960; Собкович О. А., 1989; Munnynck, Fabry, 1977, и др. ].

Учитывая, что у трети больных с врожденной мышечной кривошеей имеют место врожденные аномалии развития (врожденный вывих бедра, аномалии развития стоп, кисти, органа зрения и др.), а у более чем половины в анамнезе отмечено патологическое течение беременности и осложнения во время родов, С. Т. Зацепин предлагает рассматривать данную патологию как укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, развившееся вследствие ее врожденного недоразвития, а также травмы во время родов и в послеродовом периоде.

В зависимости от сроков появления клинической картины врожденной мышечной кривошеи принято различать две ее формы: раннюю и позднюю. При ранней форме врожденной мышечной кривошеи, которая наблюдается только у 4,5—14% больных, уже с рождения или в первые дни жизни обнаруживаются укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклонное положение головы, асимметрия лица и черепа. При поздней форме, которая встречается у преобладающего большинства больных, клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце 2-й — начале 3-й недели жизни у больных в средней или средненижней трети мышцы появляется плотной консистенции утолщение. Утолщение и уплотнение мышцы прогрессируют и достигают максимальной величины к 4—6 нед. Размеры утолщения могут колебаться от лесного ореха до грецкого. В ряде случаев мышца приобретает вид легкосмещаемого веретена. Кожа над уплотненной частью мышцы не изменена, признаки воспаления отсутствуют. С появлением утолщения становятся заметным наклон головы и поворот ее в противоположную сторону, ограничение движений головы. В дальнейшем под влиянием консервативного лечения или спонтанно происходит обратное развитие утолщенной части мышцы. Уплотнение уменьшается в размерах и через 2—12 мес исчезает. Мышца приобретает нормальную эластичность и толщину. У 11—20% больных по мере уменьшения утолщения мышцы происходит ее фиброзное перерождение. Мышца становится менее растяжимой и эластичной, отстает в росте от мышцы противоположной стороны. При внешнем осмотре и пальпации отмечаются натяжение одной или всех головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы, их истончение, повышенная плотность.

Кожа над напряженной мышцей приподнята в виде кулисы. Вследствие сближения точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова наклоняется в сторону поражения и поворачивается в противоположную. Развиваются и усугубляются вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. Тяжесть сформировавшихся вторичных деформаций находится в прямой зависимости

от степени укорочения мышцы и возраста больного. При длительно существующей кривошее развивается тяжелая асимметрия черепа. Половина черепа со стороны измененной мышцы уплощена, высота его меньше, чем со стороны неизмененной мышцы, глаза, брови расположены ниже, чем на неизмененной стороне. Попытки сохранить вертикальное положение головы способствуют поднятию плечевого пояса, деформации ключицы, боковому перемещению головы в сторону укороченной мышцы. В тяжелых случаях развивается сколиоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника выпуклостью в сторону неизмененной мышцы. В дальнейшем формируется компенсаторная дуга в поясничном отделе позвоночника.

Врожденная мышечная кривошея с укорочением обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц встречается крайне редко. У этих больных вторичные деформации лица не выражены, отмечаются резкое ограничение объема движений головы и искривление позвоночника в сагиттальной плоскости. С обеих сторон определяются напряженные, укороченные, плотные и истонченные головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При врожденной мышечной кривошее ведущая роль принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления симптомов заболевания последовательное, комплексное лечение позволяет восстановить форму и функцию пораженной мышцы у 74—82% больных [Зацепин С. Т., 1960; Синицина Л. Н., 1979; Собкович О. А., 1989, и др. ].

Редрессирующие упражнения направлены на сохранение и восстановление длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При проведении упражнений необходимо избегать грубых насильственных движений, так как дополнительная травма усугубляет патологические изменения мышечной ткани. Проводящий корригирующие упражнения одной рукой удерживает плечо на стороне измененной мышцы, а другой наклоняет голову в сторону неизмененной мышцы и затем поворачивает в противоположную сторону. В положении максимальной коррекции голову удерживают в течение 10—15 с. Занятия проводят 4—5 раз в день по 10—15 мин. Манипуляции лучше всего проводить руками матери, однако за ее действиями необходим медицинский контроль. Для пассивной коррекции измененной мышцы ребенка укладывают здоровой половиной шеи к стенке, а измененной — к свету.

При кормлении ребенка, ношении его на руках необходимо следить, чтобы голова его была наклонена в сторону неизмененной мышцы, а повернута в противоположную сторону.

Массаж шеи направлен на улучшение кровоснабжения измененной мышцы и повышение тонуса здоровой перерастянутой мышцы. Его используют как дополнительный метод лечения, а также как подготовку к корригирующим упражнениям. Массаж начинают со здоровой мышцы. II—III—IV пальцами левой руки производят легкие круговые движения в направлении от уха к ключице в течение 5 мин. Массаж пораженной мышцы начинают с легкого поглаживания от уха к ключице. Затем поглаживания начинают от середины измененной мышцы, при этом II палец скользит вверх, а III — вниз. Напряженную мышцу нельзя разминать и растирать. Во время массажа голове придается положение, в котором достигается максимальное расслабление мышцы [Шадрина А. И., 1972]. Интенсивность и продолжительность упражнений и массажа должны проводиться с учетом происходящих процессов в мышце. Во время увеличения опухолевидного образования они должны быть

щадящими, их интенсивность должна увеличиваться по мере уменьшения патологического процесса. Для сохранения достигнутой коррекции после проведенного массажа и редрессирующих упражнений рекомендуется удерживать голову мягким воротником типа Шанца.

Физиотерапевтическое лечение проводят с целью улучшения кровоснабжения пораженной мышцы, рассасывания Рубцовых тканей. С момента выявления кривошеи назначают тепловые процедуры: парафиновые аппликации, соллюкс, УВЧ. В возрасте 6—8 нед назначают электрофорез йодида калия, лидазы. Курс электрофореза состоит из 30 сеансов, проводимых через день. Через 4—6 мес курс лечения повторяют. Местное введение в утолщенный участок мышцы лидазы, ронидазы, преднизолона существенно не влияет на течение патологического процесса [Биезинь А. И., 1968].

По достижении больным возраста 1—2 лет консервативные методы лечения исчерпывают свои возможности, и при наличии клинических признаков кривошеи показано хирургическое лечение.

В настоящее время для устранения врожденной мышечной кривошеи наиболее широко применяют открытое пересечение головок измененной мышцы в нижней ее части. Техника операции следующая. Больного укладывают на спину, под надплечья подкладывают плотную подушку высотой до 7 см, голову отклоняют назад и поворачивают в противоположную операции сторону. Горизонтальный разрез кожи проводят на 1—2 см проксимальнее ключицы в проекции головок укороченной мышцы. Послойно до головок рассекают мягкие ткани. Под измененные головки подводят зонд Кохера, над которым их поочередно пересекают. После тщательного гемостаза при необходимости рассекают тяжи, дополнительные головки, задний листок поверхностной

фасции. Рассекают поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи, как это рекомендует С. Т. Зацепин. Рану зашивают. В редких случаях, когда устранить контрактуру измененной мышцы путем ее пересечения в нижнем отделе не удается, операцию дополняют пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем отделе дистальнее сосцевидного отростка по Ланге.

При укорочении мышцы не более чем на 40% по отношению к здоровой хорошие результаты лечения были получены и при пластическом удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы по методике Федерля. Проводят разрез мягких тканей непосредственно над ключицей и параллельно ей длиной 6—7 см. Послойно рассекают фасциальные листки и выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу на протяжении нижней и средней трети. Отсекают латеральную головку от ключицы, а медиальную в средней трети от мышцы. В положении гиперкоррекции сшивают медиальную головку с латеральной конец в конец.

Ряд авторов для предупреждения рецидива кривошеи рекомендуют выполнять вмешательства на проксимальном и дистальном отделах измененной мышцы. Так, Ferkel и соавт. (1983) сочетали пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Ланге в проксимальном отделе с удлинением по Федерлю в дистальном и у 92% больных получили хорошие результаты.

Основными задачами послеоперационного периода являются сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработка правильного стереотипа положения головы.

Первые 2—3 дня после операции голову в положении гиперкоррекции фиксируют мягкой повязкой типа Шанца. В дальнейшем иммобилизацию в течение месяца осуществляют гипсовой повязкой.

При наложении гипсовой повязки необходимо следить за тем, чтобы голова больного была наклонена в противоположную от операционной раны сторону, повернута в сторону пересеченной мышцы, шейный отдел позвоночника отклонен назад, а голова наклонена вперед. После снятия гипсовой повязки больным рекомендуют в течение 3—6 нед ношение мягкой повязки типа воротника Шанца. Одновременно назначают массаж для восстановления тонуса мышц на стороне непораженной мышцы, лечебную физкультуру. Для предупреждения развития рубцов проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез йодида калия, лидазы, ронидазы. Показаны также грязелечение и парафинотерапия.

Диспансерное наблюдение за больными осуществляется до окончания роста.

Врожденная мышечная кривошея вследствие аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Причиной развития истинной мышечной кривошеи при аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы является преобладание тонуса мышцы на непораженной стороне шеи. Вследствие аплазии одной из мышц сохранившаяся грудино-ключично-сосцевидная мышца, являясь мышцей-синергистом, приобретает функцию мышцы-антагониста. Сформировавшийся вследствие этого мышечный дисбаланс приводит к развитию характерной клинической картины. Голова наклонена в сторону сохранившейся мышцы и повернута в здоровую, подбородок слегка приподнят. Голова на стороне ≪здоровой≫ мышцы уплощена, угол глазной щели и угол рта расположены ниже. При осмотре шеи определяются контуры только одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На пораженной стороне контуры этой мышцы не прослеживаются, в ее проекции отмечается западение мягких тканей, распространяющееся от сосцевидного отростка до грудино-ключичного сустава. Плечевой пояс на стороне пораженной мышцы опущен, что создает впечатление удлиненной шеи. Активный наклон головы в сторону отсутствующей мышцы ограничен. При попытке пассивно устранить порочное положение голова свободно выводится в среднее физиологическое положение. Хирургическое лечение истинной мышечной кривошеи при аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы разработано в 1981 г. Ю. А. Веселовским. Для замещения отсутствующей мышцы он предложил использовать часть перемещенной трапециевидной мышцы. Техника операции следующая. На стороне поражения, в проекции верхнего угла лопатки, производят овальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции на протяжении 6—8 см. Выделяют, мобилизуют, а затем отсекают от ости лопатки дистальный конец верхней порции трапециевидной мышцы. В области надплечья по направлению к средней трети ключицы в подкожной жировой клетчатке формируют канал. Производят поперечный разрез кожи в области средней трети ключицы длиной 3—4 см. Поднадкостнично на протяжении 3 см выделяют ключицу. Выделенную и мобилизованную часть трапециевидной мышцы проводят в сформированный в подкожной жировой клетчатке канал и в положении коррекции надплечья, головы и шеи лавсановой нитью трансоссально фиксируют к средней трети ключицы. Лопатку приводят к позвоночнику (ориентиром является положение медиального края лопатки на противоположной стороне) и фиксируют ее к остистым отросткам нижних шейных позвонков лавсановой лентой или аллофасцией. Один конец лавсановой ленты или фасции трансоссально фиксируют к верхнему углу лопатки, а другой — к остистым отросткам CVI—CVII. Раны послойно ушивают. Иммобилизацию надплечья в корригированном положении осуществляют отводящей торакобрахиальной гипсовой повязкой в течение 5—6 нед. К концу 3-й недели после операции назначают восстановительное лечение, направленное на тренировку перемещенной части трапециевидной мышцы, восстановление ее тонуса, предупреждение развития спаечного процесса.

Врожденная мышечная кривошея при аномалиях развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку.

Данная форма кривошеи встречается редко и обусловлена врожденным недоразвитием и укорочением мышцы. Преимущественно бывают поражены передние отделы трапециевидной мышцы. Голова больных в этих случаях отклонена кзади, наклонена в сторону измененной мышцы и повернута в противоположную сторону. В ряде случаев отмечается более высокое стояние лопатки. При незначительном укорочении проводят консервативное лечение (редрессирующие упражнения, массаж, электрофорез лидазы, йодида калия, озокерит, воротник типа Шанца). В тяжелых случаях показано рассечение измененной мышцы.

Кривошея при врожденных крыловидных складках шеи. В основе развития деформации лежит неравномерное расположение шейных складок при редко встречающейся патологии — крыловидной шее (pterigium colli). Характерным клиническим симптомом заболевания является наличие кожных складок в виде треугольника, распространяющихся от боковых поверхностей головы до надплечий, и короткая шея. Встречаются аномалии развития мышц и позвоночника. Пластика кожных складок встречными треугольными лоскутами позволяет получить хороший косметический результат.

Костные формы кривошеи

Кривошея при врожденных клиновидных позвонках и полу позвонках. Обычно диагностируется с рождения. Обращают на себя внимание наклонное положение головы, асимметрия лица, ограничение движений в шейном отделе позвоночника. При пассивной коррекции аномального положения головы изменений со стороны мышц не наблюдается. С возрастом искривление обычно прогрессирует до тяжелой степени. Лечение только консервативное и заключается в пассивной коррекции и удерживании головы в вертикальном положении повязками типа Шанца.

Кривошея при аномалиях развития G. Редко встречающиеся аномалии развития G могут привести к развитию тяжелой прогрессирующей кривошеи. Основными клиническими проявлениями заболевания являются наклон головы и ее ротация, выраженные в той или иной степени, асимметрия лица и черепа. У детей младшего возраста голова пассивно выводится в среднее физиологическое положение. С возрастом деформация прогрессирует, приобретает фиксированный характер и пассивно не устраняется. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы не изменены, иногда отмечается гипоплазия мышц на задней выпуклой поверхности шеи. Характерна неврологическая симптоматика: головная боль, головокружение, симптомы пирамидной недостаточности, явления компрессии мозга на уровне затылочного отверстия. Рентгенограммы двух верхних позвонков, выполненные ≪через рот≫, позволяют уточнить диагноз. Dubousset (1986) различает три варианта этой патологии в зависимости от рентгенологической картины. При первом варианте отмечается изолированная агенезия половины Q. Затылочный мыщелок сочленяется с верхним краем СII. При коррекции головы галлоаппаратом между основанием черепа и СII прослеживается щелевидное пространство. Для второго варианта характерно сочетание аплазии половины G с другими аномалиями развития позвонков: сращение СII и СIII или СIII и CIV, асимметрично или симметрично расположенные недоразвитые позвонки нижележащих отделов позвоночника. При третьем варианте отмечается консолидация в атланто-затылочном суставе в сочетании с различными вариантами недоразвития G, СII и зуба.

Консервативное лечение, основанное на удерживании головы в правильном положении корсетами, оказалось неэффективным. При прогрессирующих формах заболевания показан задний спондилодез верхнего шейного отдела позвоночника. В тяжелых случаях предварительно осуществляется коррекция деформации галлоаппаратом, а на втором этапе выполняют спондилодез четырех верхних позвонков костными ауто- или аллотрансплантатами.

Продолжение: Врожденная мышечная кривошея (torticollis)


Комментарии

No comments yet.

Комментировать