Ладонный доступ

При лечении переломов с вовлечением ладонного края дистального отдела лучевой кости (таких, например, как переломы от сдвига) применяется хирургический доступ, являющий собой часть классического доступа Henry для переднего обнажения дистального отдела лучевой кости. Разрез выполняется между сухожилием m. flexor carpi radialis и лучевой артерией. Рану расширяют, об­нажая брюшко m. flexor pollicis longus в наиболее прокси­мальной части раны и m. pronator quadratus в дистальнои части. Лучевая артерия аккуратно отводится в направлении лучевой кости, в то время как сухожилия mm. flexor carpi radialis и flexor pollicis longus отводятся в напра­влении локтевой кости. М. pronator quadratus рассекается в той ее части, которая наиболее приближена к лучевой ко­сти, при этом оставляют небольшую мышечную манжету для последующей рефиксации.

Брюшко m. flexor pollicis longus необходимо приподнимать в той части мыш­цы, которая наиболее приближена к лучевой кости, так как мышца иннервируется передним межкостным нервом со стороны, обращенной к локтевой кости. После рассечения и приподнятия m. pronator quadratus перелом визуализиру­ется и репозиция выполняется под прямым визу­альным контролем. По завершении репозиции необходимо выполнить пластику мышцы-пронатора, особенно если для фиксации перелома использовали волярную опорную пластину.

После аккуратного обнажения линии перелома и удале­ния гематомы репозицию можно осуществить путем пере­разгибания лучезапястного сустава поверх валика, при этом предплечье удерживается в положении полной супи­нации. Для временной фиксации результатов репо­зиции можно использовать спицы Киршнера, введенные в направлении от ладонной к тыльной поверхности. Спицы для временной фиксации должны вводиться во фрагменты перелома таким образом, чтобы не мешать по­следующей установке малой Т-образной пластины.

Раз­гружающая пластина предварительно моделируется таким образом, чтобы сформировать небольшую щель между средней частью пластины и костью проксимальнее линии перелома. Эта щель поможет создать разгру­жающий эффект после введения винтов. После проверки окончательного расположения пластины первым вводят винт в самое проксимальное отверстие пластины. При введении второго винта пластина плотно прижимает­ся к диафизу лучевой кости, чем достигается эффект раз­грузки дистального фрагмента. Внутрисуставная конгруентность контролируется электронно-оптическим

После выполнения остеотомии и костной пластики отличное обнажение зоны перелома позволяет осуществить фиксацию опор­ной пластиной и винтами преобразователем. При обнаружении суставного смещения второй винт в пластине можно удалить и заново репонировать ладонный фрагмент с использованием периостального элеватора или острого шила для его точного расположе­ния под пластиной. Затем повторно вводят второй винт для сохранения результатов репозиции. Если в ладонном фрагменте имеется линия перелома в сагиттальной плос­кости, перелом репонируют и фиксируют винтами, введен­ными эксцентрично по внешнему краю отверстий Т-образ­ной пластины. Это позволяет создать компрессию в плос­кости сагиттальной линии перелома при затягивании вин­тов.

Разгружающий эффект, создаваемый пластиной без дополнительной фиксации винтами в ее дистальной час­ти, может быть достаточен для фиксации изолированных переломов суставного края. Если не удается достичь аб­солютной стабильности с использованием только разгру­жающей пластины, в дистальные отверстия пластины вводят два — три дополнительных винта. При пе­реломах ладонного края или более обширном раздробле­нии может присутствовать нестабильность независимых фрагментов, которая требует отдельной первоначальной фиксации винтами или спицами Киршнера до наложения пластины.

После осуществления фиксации жгут ослабляется, вы­полняется гемостаз и рана зашивается поверх введенно­го дренажа. М. pronator quadratus рефиксируется перед наложением кожного шва. Обычно накладывается шина по волярной поверхности, при этом лучезапястный сустав удерживается в нейтральном положении в течение пер­вых двух недель после операции, затем швы снимают и накладывают гипсовую лангету еще на две последующие недели. Пациенту разрешают пользоваться оперированной кистью в повседневной жизни, но запрещают зани­маться спортом или физическим трудом на период до 6 -8 недель после операции, так как до истечения этого сро­ка перелом еще не полностью консолидирован.

Более обширный доступ используется в том случае, если необходимо обнажение смещенных фрагментов пе­релома, вовлекающих локтевую часть дистального отдела лучевой кости, а также иссечение trans, retinacular liga­ment и дистальной фасции предплечья. Су­хожилия сгибателя отводятся в направлении лучевой ко­сти, а локтевой нерв и артерия в направлении локтевой кости. При этом доступе, m. pronator quadratus частично рассекается в ее наиболее дистальной части, которая покрывает дистальное лучелоктевое сочленение, чтобы обеспечить обнажение данной зоны. Необходимо выполнять эту процедуру очень аккуратно, чтобы не по­вредить ладонные лучелоктевые связки и ладонную часть треугольного волокнистого хряща. Как правило, нет необ­ходимости в полном отделении m. pronator quadratus от локтевой кости. Дистальная часть данного разреза пред­ставляет собой стандартный разрез для открытия запя­стья. Поперечную удерживающую связку у мо­лодых пациентов можно восстановить путем Z-образного удлинения связки.

Третий разрез можно выполнить между mm. extensor carpi ulnaris и flexor carpi ulnaris, что обеспечивает прямой доступ для внутренней фиксации переломов в дистальном отделе диафиза локтевой кости. В этой области локтевая кость локализуется подкожно, что упрощает ее прямую визуализацию. Однако необходимо свести к минимуму периостальное обнажение, кроме того, следует все время помнить о близком расположении локтевого нерва и ар­терии, а также локтевой задней ветви чувствительного нерва.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *