Лечение (2)

31 января 2018
0
376

Коррекция деформаций скелета. При ОХД наблюда- ется большое количество разнообразных деформаций. Однако не надо пытаться исправлять каждую деформацию. Контрактуры в локтевых суставах при ОХД вследствие подвывиха головки лучевой кости обычно не поддаются консервативному ле- чению, но в подавляющем большинстве случаев они не влияют на функцию конечности. • Косорукость довольно легко исправляется при помощи ЛФК и наложения съемных лонгет, которые придают кисти среднее поло- жение. Лонгеты можно делать из гипса или полимерных материалов. Деформации позвоночника, как правило, не поддаются коррек- ции. Наибольшие трудности представляют патологические изменения тазобедренных суставов. Необходимо учитывать, что вывих и под- вывих бедра при ДД не подлежит лечению. Вправить вывих при этом заболевании обычно не удается, а упорное и длительное лечение может привести к резким контрактурам и к еще большей деформации головки бедра. При ВСЭД высоко стоящие проксимальные концы бедер из-за резкой coxa vara принимаются за вывих бедра, несмотря на то что на рентгенограмме таза вертлужные впадины хорошо развиты. «Вы- вих» бедра пытаются вправить — вначале на шинах, а иногда и одномоментно под наркозом. Такое лечение дает резкое прогресси- рование coxa vara, еще больше задерживается появление ядер око- стенения головки бедра. Во избежание ошибок надо быть очень внимательным при осмотре ребенка, а при выявлении диспропорции телосложения очень тщательно изучить рентгенограмму тазобедрен- ных суставов. Если исключить вывих невозможно, то до начала лечения следует произвести контрастную артрографию, которая по- может установить правильный диагноз и не нанести ребенку вред. Деформации стоп при ОХД лечат с помощью этапных гипсовых повязок. Исключение составляет косолапость при ДД, так как она плохо поддается коррекции. При этом начинать лечение необходимо с первых дней жизни ребенка. Методика лечения несколько отли- чается от таковой при обычной врожденной косолапости. На нижнюю конечность накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра до конца пальцев, но так как у больных имеются сгибательные контрактуры в коленных суставах, то при наложении гипса стара- ются, насколько возможно, разогнуть конечность. При выведении стопы из порочного положения в основном исправляется варусное положение. Одновременно пытаются выровнять эквинусное положе- ние, но не следует стремиться полностью вывести стопу из этого положения, так как оно плохо поддается коррекции, а при форси- рованном выведении стопы из эквинусного положения может про- изойти рецидив варусной деформации. После того как стопа выведена из положения варуса, а в коленном суставе несколько исправлена сгибательная контрактура, детям изготовляют туторы из поливика до верхней трети бедра, с каблуком. В туторах ребенка начинают обучать ходьбе. Только при этом заболевании мы рекомендуем детей обучать ходьбе, так как они могут вообще не начать ходить, а наша задача — дать им возможность передвигаться на ногах. При некоторых заболеваниях (ТХ, болезнь Оллье и др.) наблю- дается асимметричное укорочение нижних конечностей. В этих слу- чаях необходимо выравнять длину конечностей. Для этого «подби- вают» обувь на укороченной ноге, при этом подбивается отдельно передняя часть и каблук для того, чтобы сохранить перекат стопы при ходьбе. Укорочение компенсируют не полностью, так как иначе может прогрессировать вальгусное искривление. Обычно оставляют разницу в длине конечности на 0,5 см. За этими детьми необходимо постоянное наблюдение, так как в первые годы жизни ребенок быстро растет и разница в длине конечностей может быстро меняться. Лечение с о п у т с т в у ю щ и х осложнений. К таким ос- ложнениям относятся ранние артрозы, острые артриты и асептиче- ские некрозы головки бедра. Ранние артрозы наблюдаются у детей с резкой деформацией сустава или при несоблюдении щадящего режима. В самом начале заболеваний покой и тепловые процедуры временно снимают боли, но вследствие большой нагрузки на сустав они могут возобновиться. Этим больным показаны санаторно-курортное лечение, занятия ле- чебной гимнастикой (можно в воде), массаж. Повторные курсы санаторно-курортного лечения (грязелечение, рапные ванны, мас- саж, плавание, общеукрепляющее лечение и др.) задерживают раз- витие артроза. При отсутствии лечения в большинстве случаев деформирующий артроз быстро прогрессирует, вызывая увеличение контрактур. Болевой симптом становится более интенсивным и по- стоянным. Лечение артритов при СЭД и ДД очень сложно. При обычных артритах для снятия болей иммобшшзируют сустав. Учитывая осо- бенности течения этих артритов, в остром периоде рекомендуются постельный режим, небольшие движения в суставе (лучше в воде при температуре 36—37°С), болеутолящие медикаментозные сред- ства. Когда боли купированы, проводят физиотерапевтическое ле- чение. Наиболее эффективны парафино-озокеритовые аппликации с последующим электрофорезом гумизоля. Парафино-озокеритовые аппликации накладывают на поражен- ный сустав (иногда на оба) при температуре 40—42°С. Процедуры производят ежедневно или через день (в зависимости от возраста и индивидуальной переносимости процедуры больным). Всего на курс лечения рекомендуют до 20 процедур. Сразу после процедуры больной получает электрофорез гумизоля на этот же сустав, который производят через день (в день проведения парафино-озокеритовых аппликаций), также до 20 процедур на курс лечения. Гумизоль можно вводить с обоих полюсов. В комплекс лечебных мероприятий включают инъекции витамина Bi2. Асептический некроз головки бедренной кости при НСЗС может наблюдаться при МЭД, МПС и других заболеваниях. Лечение такое же, как и при болезни Пертеса, но только без иммобилизации сустава. Разгрузку сустава необходимо проводить до возможного восстановления головки бедренной кости. Хирургическое лечение диастрофической дисплазии. Хирургиче- ское лечение ДД чрезвычайно трудно, что объясняется распространен- ностью и тяжестью деформаций, их неуклонным прогрессированием., Первоочередная задача хирурга — составить программу много- этапного консервативного и оперативного лечения, конечная цель которой — дать возможность ребенку передвигаться без посторонней поддержки, хотя бы с помощью костылей. На первом этапе готовят ткани к проведению вмешательства. Стопы корригируют с помощью этапных гипсовых повязок, устраняя варусную и эквинусную деформации. Одновременно проводят мас- саж мышц бедер и ягодичных мышц. Второй этап — собственно оперативное лечение по схеме, раз- работанной в ЦИТО. В ее основе — интенсивное хирургическое лечение в короткие сроки с последующим длительным восстанови- тельным лечением. Первую операцию проводят на бедренном сегменте. Осуществ- ляют субспинальную миотомию. На уровне малого вертела пересе- кают кость, из проксимального отломка выбирают клин основанием кзади и кнаружи. Сопоставляют отломки, устраняя сгибание и приведение бедра. При сильном натяжении мышц укорачивают бед- ренную кость либо внедряют ее проксимальный метафиз по типу подзорной трубы. Проводят остеосинтез накостной пластиной или внутрикостным гвоздем Богданова, что предпочтительнее, так как следующая остеотомия проводится в надмыщелковой области бедра для устранения тяжелой сгибательной контрактуры. При невыра- женной контрактуре производят остеотомию по Репке, при тяже- лой — метаплазию по Вредену. Операцию заканчивают пластикой мягких тканей по Ру—Фридланду—Волкову с целью открытого вправления вывиха надколенника или его фрагментированных ру- диментов. Таким образом, в один этап исправляется порочное по- ложение в тазобедренном и коленном суставах. Коррекцию эквиноварусной деформации стопы проводят через 3—4 нед после операции на бедре. Выполняют операцию по Заце- пину, в необходимых случаях дополняемую экономной серповидной резекцией стопы. Иммобилизация гипсовой повязкой на 2 мес. Затем проводят восстановительное лечение. Аналогично планируется и оперативное лечение деформаций на ] другой ноге. Полный цикл интенсивного лечения рассчитан на 5—6 мес. При вывихе бедра допустимы только внесуставные операции. Реабилитация больного дополняется изготовлением туторов или облегченных ортопедических аппаратов, ортопедической обуви. Больной подлежит длительному наблюдению ортопедом. Прогноз для жизни больных ДД благоприятный. Хирургическое лечение спондилоэпиметафизарных дисплазий. При врожденных спондилоэпиметафизарных дисплазиях показанием к операции служат приводящие сгибательные контрактуры тазобед- ренных суставов, высокие вывихи бедра в сочетании с варусной деформацией шейки и деформацией тазобедренного сустава. Попытки закрытого и открытого вправления вывихов заканчи- ваются неудачей. Показаны внесуставные операции: межвертельные остеотомии. Проксимальный конец дистального отломка бедренной кости смещают на 1—1,5 см кнутри и бедро отводят, образуя на уровне остеотомии угол, открытый кнаружи и кзади. В корригиро- ванном положении проводят металлоостеосинтез накостной пласти- ной. У подростков после остеосинтеза пластиной Нуждина—Тро- ценко гипсовая иммобилизация не проводится. У детей младшего возраста накладывают гипсовую повязку до сращения в зоне осте- отомии. Нагрузка на оперированный сустав разрешается после разработки движений. В связи с прогрессированием артроза у лиц после 20—30 лет возникает необходимость эндопротезирования. У больных с поздней спондилометафизарной дисплазией (тип Козловского) показания к хирургическому лечению возникают толь- ко при прогрессировании вальгусных деформаций коленного сустава. Проводят корригирующие остеотомии по Репке с фиксацией отлом- ков спицами и гипсовыми повязками.

Продолжение: Врожденный вывих бедра и его лечение


Комментарии

No comments yet.

Комментировать