Лечение (3)

31 января 2018
0
349

При дисплазий Книста операции на тазобедренных суставах проводят лишь в подростковом возрасте, как правило, при выра- женном коксартрозе с болевым синдромом. Чаще показания к опе- рации возникают при косолапости. Выполняют операцию Зацепина с последующим назначением ортопедической обуви. Больные с метатропической дисплазией и болезнью Диггве— Мельхиора—Клаузена в основном не оперируются, первые — из-за дыхательной недостаточности, вторые — по причине умственной отсталости. Хирургическое лечение спондилоэпифизарной дисплазий. Хи- рургическое лечение детей с СЭД, проведенное в старшем школьном и подростковом возрасте, дает возможность радикально помочь боль- ному. Цель оперативных вмешательств — избавление детей от боли, увеличение объема движений и улучшение опорной функции ко- нечностей. Показания к операции: сгибательные контрактуры тазобедренного и коленного суставов, вывихи надколенников, коксартрозы и гонар- трозы. Сгибательные контрактуры тазобедренных суставов — первый признак коксартроза. При нарастании контрактуры, если она еще не сопровождается отчетливым болевым синдромом, т. е. в возрасте до 10—12 лет, проводят декомпрессию сустава путем миотомии приводящих мышц бедра, субспинальную миотомию, а также отсе- чение места прикрепления на малом вертеле подвздошно-поясничной мышцы. В тех случаях, когда контрактура полностью не устраняется, производят межвертельную остеотомию с фиксацией отломков спи- цами, прямыми пластинами, биополимерными фиксаторами. Опе- рацию выполняют поэтапно или в один этап с двух сторон. Накла- дывают гипсовую повязку с тазовым поясом на обе ноги. После снятия гипса (через 3 нед после мягкотканных операций и через 6 нед после остеотомии) положение разведения ног поддерживается шиной Виленского. Назначают занятия в бассейне, ходьбу только на костылях, ЛФК. Через 4—6 мес после операции нагрузку на суставы увеличивают, но перегрузки должны быть исключены. С ростом ребенка контрактуры рецидивируют и прогрессируют, появляется и нарастает боль в суставах. В этот период развития болезни показаны реконструктивные операции на проксимальном отделе бедренной кости в связи с прогрессированием коксартроза. Методика операции следующая. В положении больного на боку наружным доступом Лангенбека длиной 12—15 см обнажают на- ружную поверхность бедренной кости от вершины большого вертела книзу. На наружной поверхности кости проводят метки. У основания малого вертела кость поперечно остеотомируют. Из проксимального отломка выбирают клин основанием кнаружи, высотой 2 см и кзади 1—1,5 см в зависимости от выраженности сгибательной контрактуры. Затем осуществляют остеосинтез фиксатором Троценко—Нуждина. Операция по показаниям дополняется миотомией приводящих мышц и сгибателей бедра. Ногу укладывают на шину. Движения в суставе начинают с 6—7-го дня. Ходьбу на костылях разрешают спустя 2—3 нед; дозированную нагрузку — через 2 мес и полную — через 5—6 мес после остеотомии. После реабилитации пациента анало- гичную операцию проводят на другой стороне. Изменение формы эпифизов, неполноценный суставной хрящ неизбежно ведут к прогрессированию процесса, и в юношеском или молодом возрасте движения в тазобедренном суставе прекращаются. Развивается коксартроз III—IV степени. В этих случаях операцией выбора становится тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Коленный сустав по частоте клинического проявления СЭД за- нимает второе место. Это сгибательные контрактуры, формирую- щиеся как самостоятельно, так и в комбинации с контрактурами тазобедренных суставов. В значительном проценте наблюдений они обусловлены вывихом надколенника. В этом случае операцией вы- бора является открытое вправление вывиха по Ру — Фридланду — Волкову. Методика операции следующая. Кожный разрез проводят по наружной поверхности бедра от его верхней трети книзу по наружной поверхности коленного сустава, закругляясь до бугристости боль- шеберцовой кости. После рассечения фасции выделяют прямую мышцу бедра от ее верхней трети до места прикрепления к надко- леннику. Латеральную широкую мышцу бедра отсекают у места ее перехода в сухожильное растяжение. Коленный сустав сгибают и отсеченную порцию четырехглавой мышцы подшивают к наружной поверхности прямой мышцы. С внутренней стороны прямую мышцу подшивают к медиальной широкой мышце бедра. Отсекают вместе с фрагментом кости место прикрепления связки надколенника и фиксируют его лавсановыми нитями на 1—2 см книзу и кнутри. Убеждаются, что при сгибании голени надколенник не вывихивается. Иммобилизацию конечности гипсовой повязкой осуществляют в течение 3 нед. В это время назначают изометрические напряжения мышц бедра, проводят электростимуляцию прямой и медиальной широкой мышц бедра. По снятии гипсовой повязки проводят функ- циональное лечение. Назначают физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации на коленный сустав), массаж внутренней поверхности бедра. Нагрузка на оперированную ногу возможна через 6 нед, полностью движения восстанавливаются через 6 нед после операции. Врожденный вывих надколенника может сочетаться с вальгусным отклонением голени за счет гипоплазии латерального мыщелка бед- ренной кости. В этих условиях операция Ру — Фридланда — Волкова может быть неэффективна и должна сочетаться с одновре- менной коррекцией деформации кости. Из наружного доступа, про- изведенного для операции на мягких тканях, на ограниченном уча- стке освобождают кость от надкостницы и поперечно пересекают у основания мыщелков. Вращением дистального фрагмента кнутри на 8—10° добиваются такого положения, что медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости своей передней поверхностью распола- гаются в одной плоскости. Достигнутое положение фиксируется спицами, а у подростков — накостной пластиной. Движения в суставе назначают при наличии признаков сращения. Прогноз при СЭД благоприятный для жизни, но больной всю жизнь должен находиться под наблюдением ортопеда. Особо важны рациональное трудоустройство больного, борьба с избыточной массой тела. Хирургическое лечение множественной эпифизарной дисплазии. Хирургические вмешательства при МЭД показаны при развитии деформации в зоне коленного сустава, вывихах надколенников, при коксартрозах и гонартрозах. При искривлениях производят остеотомию в надмыщелковой об- ласти бедра или в подмыщелковой области болыпеберцовой кости. Чаще практикуют остеотомию по Репке. Учитывая наклонность к анкилозам при фиксации гипсовой повязкой целесообразен остео- синтез аппаратами внешней фиксации. По этой же причине при операции на проксимальном конце бедренной кости необходимо использовать для остеосинтеза пластину Нуждина — Троценко. Вывих надколенника у больных МЭД может сопровождаться его фрагментацией, из-за чего возникает пателлофеморальный артроз. Поэтому операцию Ру — Фридланда — Волкова целесообразно сочетать с резекцией надколенника во фронтальной плоскости с закрытием опила местными тканями. Неуклонное прогрессирование артроза приводит к необходимости эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в молодом возрасте. Хирургическое лечение псевдоахондроплазии. Ортопедические операции при ПАХ направлены на коррекцию деформаций нижних конечностей, борьбу с артрозами тазобедренного и коленного сус- тавов, коррекцию низкорослости. Деформацию голеней исправляют подмыщелковой или надлоды- жечной остеотомией. Фиксацию фрагментов костей осуществляют аппаратами для чрескостного остеосинтеза. Вмешательство на обеих голенях в один этап значительно ускоряет процесс реабилитации больных. Сгибательные контрактуры в тазобедренном суставе устраняют межвертельной остеотомией с накостным металлоостеосинтезом, контрактуры коленного сустава — надмыщелковой остеотомией. Особой осторожности требуют вмешательства, направленные на коррекцию низкорослости. Показания к удлинению сегментов ног ограничиваются наличием резкой деформации эпифизов костей, особенно это относится к тазобедренному суставу. Допустимы лишь незначительные удлинения при асимметрии в длине ног. Хирургическое лечение болезни Волкова. На начальных этапах лечение консервативное: назначается ортопедическая обувь на здо- ровую ногу с целью компенсации избыточного роста больного. Как профилактическое мероприятие возможен превентивный эпифизео- дез пальцев кистей и стоп. При значительном удлинении ноги проводят санацию сустава путем удаления хрящевых разрастаний вместе с надколенником с последующим восстановительным лече- нием. При хрящевом анкилозе сустава в комбинации с резким удлинением показана резекция коленного сустава с последующим компрессионным артродезом. В случае, когда движения в суставе сохранены, проводят сегментарную резекцию костей голени или бедра с последующим остеосинтезом одним из аппаратов внешней фиксации. В случае тяжелых поражений коленного, голеностопного суставов, стопы с выраженными трофическими расстройствами по- казана ампутация ноги с последующим протезированием. Разраста- ния на костях черепа, если они носят косметический дефект, уда- ляют. При нарастании общемозговой симптоматики больной подле- жит лечению у нейрохирургов. Прогноз жизни при поражении костей черепа неблагоприятный или сомнительный. Заболевание в конечном итоге приводит к ан- килозам пораженных суставов. Хирургическое лечение гемимелической эпифизарной диспла- зии. Операции следует проводить на ранних стадиях, пока не раз- вились вторичные деформации и артроз. Проводят артротомию, удаляют костно-хрящевые разрастания, осторожно моделируют эпи- физ. Восстановительное лечение начинают через 1—2 дня после опе- рации. Проводят лечебную физкультуру, при показаниях назначают ортопедическую обувь. Как правило, ГЭД рецидивирует. При рецидиве проводят ана- логичную операцию в ранние сроки. Предпочтительнее проводить 4—5 экономных резекций без массивного повреждения суставного хряща, чем радикальные операции с резекцией кости эпифиза, что всегда приводит к выраженному артрозу. При развитии деформации сегмента производят корригирующую остеотомию, при выраженном артрозе у подростков — артродез. Хирургическое лечение дисхондроплазии. Диапазон оператив- ных ортопедических пособий при дисхондроплазии чрезвычайно ши- рок и зависит от локализации и распространенности поражений костей, возраста пациента, выраженности деформации и укорочения сегментов конечностей и др. Показаниями к операции являются разрастание хрящевой ткани, деформирующее кость и смежный сустав; деформации и укорочение сегмента конечности или нескольких сегментов; угроза озлокачест- вления или озлокачествление хрящевых узлов. Ортопед чаще встречается с дисхондроплазией в случае пораже- ния пястных костей и фаланг пальцев кистей и стоп. Оперативное пособие при этой локализации показано при утолщении фаланг и пястных костей до развития вторичных искривлений и опухолевид- ных разрастаний, уродующих кисть и снижающих ее функциональ- ные возможности. Производят этапную краевую резекцию пястных костей и фаланг пальцев с удалением очагов хрящевой ткани. Возникающие дефекты заполняют аллотрансплантатами. При рецидивах операции повто- ряют. Такой подход обеспечивает хороший косметический результат и полное сохранение функции пальцев кисти. Аналогичный принцип используют и при локализации хрящевых узлов в лопатке, под- вздошной кости, где резекция кости в пределах здоровой ткани сочетается с костной пластикой.

Продолжение: Лечение (2)


Комментарии

No comments yet.

Комментировать