Лечение (5)

31 января 2018
0
327

Низкая эффективность терапевтического лечения несовершенного костеобразования объясняется как сложностью его патогенеза, так и другими причинами. Прежде всего тем, что нет и в принципе, очевидно, не может быть терапевтического агента, мишенью которого было бы только одно определенное звено патогенетической цепочки. Положительное воздействие на определенное звено формирования костной ткани сопровождается нарушением других механизмов ко- стеобразования. В принципе оптимальное средство для лечения ос- теопороза должно ингибировать резорбцию кости, стимулировать костеобразование при условии раздельного регулирования указанных процессов. До настоящего времени такой возможности не было, а, кроме того, объективизировать эффективность проводимой терапии неразрушающими способами чрезвычайно трудно. В начале 80-х годов предложены схемы лечения остеопороза, в основе которых лежат два возможных пути воздействия на костную ткань в различные фазы ее формирования: 1) лечение одним агентом со специфическим эффектом на ре- зорбтивную активность остеокластов; 2) применение последовательно двух терапевтических агентов, первый из которых — ускоряющий активацию клеток-предшествен- ников, второй — сокращающий фазу резорбции. Предложенные схемы лечения представляют прежде всего тео- ретический интерес. Тем не менее на нынешнем этапе лечение НО должно быть направлено на точно установленные звенья патогенеза и включать усиление синтеза коллагена; стимуляцию хондрогенеза; стимуляцию минерализации. В качестве терапевтического агента, обладающего анаболическим действием, используют СТГ. Лечение СТГ проводят в течение одного месяца. При этом следует учитывать влияние его на проницаемость клеточных мембран, фос- форно-кальциевый обмен (повышение почечной экскреции кальция, увеличение его всасывания в кишечнике). Одновременно с СТГ назначают антиоксиданты, соли кальция и фосфора, витамин Da. После окончания курса лечения СТГ подключают стимуляторы минерализации костной ткани: кальцитрин или кальцитонин (КТ) и оксидевит. Больной с врожденной ломкостью костей на протяжении всей жизни от рождения и до смерти подлежит лечению у ортопеда, задача которого, используя весь доступный арсенал ортопедических пособий, не допустить формирования тяжелых деформаций конеч- ностей и туловища; облегчить страдания пациента в период пато- логического перелома; подготовить его к существованию в обществе и участию в социальной и трудовой реабилитации. В ортопедической реабилитации ребенка с несовершенным кос- теобразованием правомерно выделение трех периодов: 1) ортопедическая профилактика деформаций, лечение множе- ственных переломов; 2) хирургическое лечение деформаций конечностей; 3) восстановительное лечение и лечебное протезирование. У новорожденных, помимо патологических переломов, снижена масса тела, выражена гипотрофия мышц и кожи. По окончании периода новорожденное™ в грудничковом периоде проводят еже- дневный утренний и вечерний общий массаж, дают возможность двигаться ребенку без ограничений в теплой воде. Оберегают груд- ничка от отитов (короткий, широкий слуховой проход!). За ребенком ведут пристальное наблюдение, прежде всего за сегментами ног, ибо у детей с неплохо развитыми мышцами постепенно под влиянием сгибателей начинают формироваться вначале саблевидные дефор- мации голеней, а к 12—15 мес жизни — и бедер. В период, когда ребенок присаживается, опираясь на руки, формируются варусные деформации плечевых костей и причудливые, многоплоскостные искривления предплечий. Искривления эти не следствие неправильно леченных патологических переломов, а результат дисбаланса мышц, когда под влиянием тракции происходит искривление сегмента. Деформацию следует рассматривать как результат хронической мик- ротравмы. В процессе формирования искривления на его вершине на фоне общего идет нарастание местного остеопороза, кость ста- новится тонкой, и спонтанно наступает перелом углообразно иск- ривленной и аваскуляризированной кости на уровне истончения. При таком механизме перелома не только не бывает «псевдосарком», но образуются ложные суставы. Профилактические мероприятия при «хроническом» переломе состоят в противодействии тяге сильной мышцы или группы мышц. Для этого изготавливают шину или тутор из поливика, который накладывают на конечность с фланелевой прокладкой между пластмассой и кожей. При искривлении бедра и голени шину на- кладывают от паховой, ягодичной складок до пальцев стоп. При формировании искривления плеча шина захватывает надплечье и плечо, при деформации предплечья — пораженный сегмент и плечо. При постоянной иммобилизации сегментов развивается мышеч- ная атрофия, в связи с чем в этот период особое внимание уделяют массажу конечностей, уходу за кожей (избегать потертостей). В период роста (1—3-й год жизни) активность ребенка нарастает и возможны патологические переломы при небольших усилиях. Переломы обычно без смещения, и их лечение заключается в им- мобилизации гипсовыми лонгетами. В дошкольном возрасте (до 7-летнего возраста) переломы могут осложняться смещением отлом- ков. Тщательная репозиция отломков, фиксация вытяжением или гипсовыми повязками до полного сращения играют важную роль в профилактике формирования деформаций. Сроки фиксации те же, что и при травматических переломах. При нарастании частоты переломов в этом периоде, когда просматривается тенденция к искривлению бедра или голени, изготавливают туторы из поливика с коленным шарниром. У детей школьного возраста при отсутствии выраженных дефор- маций изготавливают ортопедические аппараты, уменьшающие осе- вые нагрузки на несостоятельные кости ног. В наблюдениях, где перечисленные мероприятия оказались не- эффективными либо деформации достигли выраженности из-за от- сутствия лечения, на первый план выступает проблема хирургиче- ского лечения. Непременным условием хирургической коррекции деформаций является проведение минимум двух курсов консервативного лечения на протяжении одного года, предшествующего вмешательству. Показаниями к хирургической коррекции деформаций являются варусная деформация шейки бедра 90°; ложные суставы диафиза костей; многоплоскостные деформации сегментов рук и ног, дис- кордантные деформации скелета, последствия неадекватных хирур- гических вмешательств. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству у детей с НО являются хронические гнойничковые поражения кожи, отиты, тяжелые изменения в почках, сердечно-легочная недостаточность у детей с тяжелыми деформациями грудной клетки, резкий остеопороз и атрофия костей. Показанием к корригирующим остеотомиям являются искривле- ния сегментов ног на угол свыше 15°, чаще в метафизарной области. Единой оперативной методики проведения остеотомии у больных с несовершенным костеобразованием нет. Особенность состоит лишь в том, что пересечение кости производят чрезнадкостнично. Обя- зательно щажение кости, которая в метафизе рарефицирована. При- менение долот нежелательно: они требуют применения защитников, введение которых делает остеотомию излишне травматичной. Опе- рацию заканчивают наложением разрезной гипсовой повязки, воз- можна фиксация отломков спицами в комбинации с гипсовой по- вязкой.

Продолжение: Лечение (6)


Комментарии

No comments yet.

Комментировать