Лечение (7)

1 февраля 2018
0
623

При тотальном разрушении кортикального слоя производят сег- ментарную поднадкостничную резекцию с последующим замещени- ем дефекта. Краевая и сегментарная резекции наиболее эффективны при монооссальном поражении и у детей до 10-летнего возраста. Их недостаток — рецидивы деформаций в процессе роста детей. Обширная резекция кости с аллопластикой кортикальными транс- плантатами и накостным «эндопротезированием» у детей с по- лиоссальной формой фиброзной остеодисплазии, разработанная А. И. Снетковым (1984), оказалась высокоэффективной. Показа- ниями к проведению этого типа операций являются диффузное поражение кости на всем протяжении с истончением кортикального слоя и угрозой патологического перелома при выраженной дефор- мации сегмента или без нее; рецидивы деформаций после краевых и сегментарных резекций с аллопластикой. Методика операции зависит от сегмента, на котором она выпол- няется, от типа используемого фиксатора. При локализации процесса в бедренной кости с вовлечением в него шейки и межвертельной области операцию выполняют следующим образом. Наружным до- ступом обнажают бедренную кость на всем протяжении. Циркулярно отслаивают надкостницу. Переднюю стенку бедренной кости уда- ляют на всем протяжении костномозговой полости, включая меж- вертельную область и шейку. Всю патологическую ткань удаляют с помощью долот и фрез. На вершине деформаций проводят попе- речные или клиновидные остеотомии. В костномозговую полость укладывают массивные пластины кортикальной аллокости длиной, превышающей размер дефекта кости. Таким образом корригируется деформация. Массивную углообразную пластину, подобранную с учетом удлинения сегмента после исправления деформации, изо- гнутым концом вводят в шейку, а длинную накладку в положении отведения бедра фиксируют винтами, проходящими через оба кор- тикальных слоя и аллотрансплантаты. Дефект шейки заполняют тонкими кортикальными аллотрансплантатами. В случае, когда кор- рекция варусной деформации происходит с трудом, проводят кап- сулотомию. При истончении кортикального слоя кости на большом протяжении по внутренней ее поверхности укладывают мощный кортикальный аллотрансплантат, фиксируемый винтами, проводи- мыми снаружи через фиксатор, кость, интра- и экстраоссальные трансплантаты. Коррекцию деформаций, развившихся в средней трети бедренной кости, проводят по вышеизложенной методике, только используют прямую пластину. В случае фиброзно-хрящевой дисплазии с тотальным разруше- нием межвертельной области и шейки последние резецируют, а диафиз фиксируют к головке. Техника операций, описанная выше, универсальна и применяется при коррекции других сегментов конечностей. Индивидуально под- бирают лишь металлические фиксаторы. У ряда больных после коррекции деформации, даже после ра- ционально проведенной костной пластики, остается укорочение сег- мента. В подобных ситуациях целесообразна комбинация костной пластики с компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Методика операции следующая. Производят краевую резекцию кости, корригирующую остеотомию. После удаления патологической ткани костномозговую полость заполняют длинными кортикальными аллотрансплантатами, так, чтобы концы трансплантатов были по- гружены в проксимальный и дистальный метафизы. Накладывают аппарат внешней фиксации, причем проксимальные спицы проводят через кость вне трансплантатов, а дистальные через них. В после- дующем после заживления раны проводят дистракцию в аппарате до полной компенсации укорочения. Параллельно удлинению сег- мента проходит перестройка трансплантатов, чему способствует ран- няя нагрузка в аппарате. Хирургическое лечение очагов фиброзной дисплазии губчатых костей независимо от области поражения однотипно: удаляют па- тологическую ткань и дефект замещают кортикальными аллотран- сшшнтатами. В случае поражения тел позвонков с неврологической симптоматикой выполняют резекцию тел. Восстановительное лечение в послеоперационном периоде заклю- чается в фиксации в гипсовой повязке. После корригирующих ос- теотомии без удаления патологической ткани фиксацию осуществ- ляют сроком на 3 мес для бедренного сегмента и голени. В после- дующем больной передвигается в разгрузочных ортопедических ап- паратах. Больным с очаговой формой ФОД после краевых резекций и аллопластики проводят иммобилизацию до 6 мес. При обширной резекции, металлоостеосинтезе и костной пластике бедренной кости срок иммобилизации 10—12 мес с промежуточным рентгенологиче- ским контролем на 6-м месяце. Для голени эти сроки уменьшаются на 2 мес. После снятия гипсовой повязки, восстановления движений в суставе дети пользуются в течение одного года ортопедическим аппаратом. Применение костной пластики в сочетании с накостным метал- лоостеосинтезом снижает сроки гипсовой иммобилизации вдвое. Бальнеотерапия, физиотерапия в послеоперационном периоде иск- лючаются, так как они способствуют раннему рецидиву процесса. Исходы лечения ФОД благоприятны при монооссальной форме поражения. При полиоссальной форме с диффузным поражением костей существует постоянная угроза патологического перелома. При сочетании обширных поражений сегментов ног и костей таза рано развивается инвалидность. При обширных поражениях костей в сочетании с эндокринными нарушениями дети становятся инва- лидами. Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев с массивным поражением костей черепа, эндокринными и невроло- гическими расстройствами. Озлокачествление очагов развивается, как правило, в возрасте 35—40 лет. Хирургическое лечение черепно-ключичной дисплазии. Показа- нием к операции у детей с ЧКД служит варусное искривление шеек бедренных костей. Производят типичные вальгизирующие межвер- тельные остеотомии с фиксацией отломков различными металло- конструкциями. Иммобилизация на 50% продолжительнее, чем при искривлениях другой этиологии, из-за замедленного сращения от- ломков, присущего этой патологии. Подростковый период является оптимальным сроком проведения операции. Оперативное восстанов- ление непрерывности ключиц неперспективно из-за рецидива де- формации. Хирургическое лечение хондроэктодермальной дисплазии. У де- тей с этой патологией показанием к операции служит шестипалость кистей и стоп, а также вальгусные искривления голеней. Лишние пальцы удаляют, а корригирующие остеотомии на голенях (для исправления вальгуса) проводят по общепринятым методикам. Де- формации склонны рецидивировать. В исключительных случаях на- ряду с корригирующей остеотомией производят удлинение голеней. Лечение мелореостоза. Лечение симптоматическое. Консерва- тивное лечение направлено на профилактику контрактур, компен- сацию удлинения конечности. При выраженных деформациях костей проводят корригирующие остеотомии с накостным остеосинтезом. Следует учитывать замед- ленное сращение фрагментов в месте остеотомии. Сроки фиксации превышают обычные в 1,5—2 раза. Операция улучшает статику. Лечение ювенильного остеопороза. В основном консервативное. Фосфорно-кальциевый обмен нормализуют путем назначения пре- паратов кальция и фосфора (глюконат кальция, глицерофосфат кальция), цитратной смеси, витамина D2, метаболитов витамина D. Лечение проводят курсами, интервал между которыми составляет 1—3 мес. Длительность болезни 5 лет, после чего наступает самоизлечение. При отсутствии ортопедической профилактики развиваются валь- гусные искривления ног, деформации позвоночника и грудной клет- ки. Чтобы избежать этих осложнений, больным назначаются раз- грузочные аппараты на ноги, изготовляется скелетированный корсет. Оперативное лечение показано только после стихания патоло- гического процесса и нормализации обмена кальция. Лечение детей с синдромом Ларсена. Лечение консервативное. На первых годах жизни проводят массаж и другие мероприятия, направленные на укрепление мышц. В дошкольном и младшем школьном возрасте производят вправление вывихов голени на шар- нирно-дистракционных аппаратах. В последующем дети передвига- ются в туторах с коленным шарниром. Лечение гиперостозов. Лечение гиперостозов (остеопойкилии, болезнь Энгельманна — Камурати и др.) в основном симптомати- ческое. Попытки применения гормональной терапии (кортикостеро- иды) не дали желаемых результатов. При остеопойкилии при вы- раженном дерматомиозите исправляют контрактуру, а в особо тя- желых случаях выполняют артродез. Хирургическое лечение дисплазии шейки плеча. Заключается в остеотомии проксимального метафиза плечевой кости, одномомен- тном или постепенном исправлении деформации в аппарате Или- зарова. Возможно удлинение плеча. Хирургическое лечение болезни Маделунга. Используют прин- ципы дистракционного остеосинтеза. Остеотомию дистального ме- тафиза луча производят на 2—3 см проксимальнее кистевого сустава. Дистальный отломок фиксируют спицами. Третью спицу проводят через пястные кости. Проксимальнее остеотомии одну спицу про- водят через проксимальный метафиз локтевой кости, вторую — через обе кости предплечья. Этим исключаются ротационные дви- жения. Спицы натягивают в кольцах аппарата. Темп дистракции до 1 мм/сут. Фиксация после дистракции 4—6 нед. В дальнейшем проводят восстановительное лечение.

Продолжение: Лечение (6)


Комментарии

No comments yet.

Комментировать