Лечение сколиоза (операции с применением металлоконструкций)
Впервые металлофиксацию позвоночника в 1900 г. применил Chipault, используя серебряную проволоку. Р. Р. Вреден сообщил о применении пластинки Лена у 15 больных. Автор фиксировал пластинкой деформированный позвоночник. Результаты данной операции оказались неудовлетворительными. С. Marino-Zuco и М. Lange сочетали фиксацию позвоночника пластиной с вогнутой стороны искривления с задним спондилодезом и резекцией ребер. Roaf предложил применять пластину с крючками для устранения ротации позвонков. А. П. Скоблин, А. Ф. Грабова применили пластины в сочетании с эпифизиодезом и задним спондилодезом. Общим для всех этих операций является сочетание фиксации позвоночника жесткими металлическими пластинами с задним спондилодезом.
Естественно, что данные операции способствовали фиксации позвоночника, но не коррекции. Поэтому они в дальнейшем не нашли широкого применения. Gruca в 1958 г. предложил для исправления деформированного позвоночника стальные пружины, которые он помещал на выпуклой стороне искривления, фиксируя их за поперечные отростки, а затем за основания дуг. Применение данных пружин позволило получить коррекцию. Ближайшие результаты их применения были хорошими, однако в дальнейшем происходила потеря коррекции из-за поломки пружин, а также в результате образования рубцовой ткани вокруг них. А. И. Казьмин в 1959 г. предложил дистрактор, предназначенный для коррекции поясничного отдела позвоночника. Основанием к созданию дистрактора послужило наблюдение за больными, у которых после выполнения клиновидной резекции позвоночника в грудном отделе развивалась декомпенсация сколиотической деформации в поясничном отделе. В связи с этим А. И. Казьмин предложил на первом этапе производить коррекцию противоискривления дистрактором собственной конструкции, а на втором — коррекцию основного искривления.
Данный метод лечения получил название двухэтапного оперативного лечения сколиоза по Казьмину. Однако при многолетнем наблюдении установлено, что данный метод у пациентов с завершенным либо с завершающимся ростом в конечном итоге приводит лишь к остановке прогрессирования деформации, а у больных с большим потенциалом роста не позволяет предотвратить дальнейшее развитие сколиотической деформации. В 1962 г. Harrington предложил конструкцию, которая состояла из металлического стержня, на верхнем полюсе которого имеется храповой механизм, и перемещающихся по нему крючков, которые крепились к задним элементам позвоночника под дугами. Данная конструкция устанавливается с вогнутой стороны деформации. Путем перемещения верхнего крючка по храповому механизму осуществляется коррекция деформации. Дистрактор Харрингтона получил широкое распространение во многих странах мира и в клиниках нашей страны. Armstrong предложил устанавливать два дистрактора Харрингтона на протяжении основной дуги (с выпуклой и вогнутой стороны искривления) и производить коррекцию одновременной дистракцией обоими дистракторами.
Из недостатков применения дистрактора необходимо отметить следующие: усталостные переломы дистрактора, переломы дуг позвонков, за которые фиксированы крючки, вывихивание крючков, уменьшение поясничного лордоза при использовании дистрактора на поясничном отделе. Dwyer предложил конструкцию, которая, помимо коррекции деформации во фронтальной плоскости, позволяет деротировать деформированный позвоночник. Из переднебокового доступа иссекают межпозвоночные диски, ввинчивают в тела позвонков специальные винты с вогнутой стороны искривления, проводят через отверстия в головках винтов специальный металлический трос и путем натяжения троса получают коррекцию деформации. Данный метод показан при поясничном и грудопоясничном типах сколиоза. Zielke модифицировал метод Двайера, использовав специальную винтовую штангу. Он получал значительную деротацию и коррекцию искривления до 80°.
Однако установка данных конструкций представляет значительные технические трудности, возможно большое количество осложнений как во время операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В 1982 г. Lugue предложил следующий метод лечения сколиоза. Два металлических стержня укладывают на задние элементы позвоночника с вогнутой и выпуклой стороны. Затем каждый сегмент позвоночника на протяжении всей деформации фиксируют к стержням субламинарными проволочными швами. Данный способ лечения позволяет получить коррекцию от 50 до 95%. Однако вследствие того что на большом протяжении проволока проводится через позвоночный канал, риск неврологических осложнений увеличивается. Л. Л. Роднянский предложил эндокорректор, представляющий упругую металлическую пластину со свободным ходом в нижнем блоке. Данную конструкцию автор считает динамичной, вызывающей коррекцию по мере роста больных.
В ряде публикаций показано техническое несовершенство данного дистрактора. A. И. Кислов предложил динамический дистрактор с рычажнохраповым управлением. После установки дистрактора нажатие на рычаг управления (чрескожно) приводит к дистракции. Темп дистракции 0,1—0,5 мм в сутки. Автор сообщил о применении данной конструкции у 6 больных. B. Ф. Данилов предложил термогидравлический динамический дистрактор, с помощью которого также возможно осуществление дистракции в послеоперационном периоде. Для получения дистракции необходимо воздействие теплом на термочувствительный элемент дистрактора. В качестве тепла можно использовать терапевтические дозы УВЧ либо разогретую до 45°С парафиновую лепешку. Наиболее жесткой конструкцией, позволяющей, помимо коррекции деформации во фронтальной плоскости, получить деротацию, является конструкция Контреля—Дебюсси.
После скелетирования задних элементов позвоночника, их мобилизации производят резекцию нижних суставных отростков, иссечение желтых связок. После этого устанавливают под дугами несколько крючков с вогнутой и выпуклой стороны искривления. На вершине искривления с вог нутой стороны его в тело позвонка через ножку дуги под рентгенологическим контролем вводят транспедикулярный винт. С помощью специального инструментария в крючки устанавливают металлические стержни, притягивают друг к другу и фиксируют поперечными металлическими планками на нескольких уровнях. Затем с помощью специального инструмента производят деротацию позвоночника, педикулярный винт фиксируют к стержню. Данная конструкция является достаточно жесткой, что позволяет отказаться от заднего спондилодеза и применения фиксирующих корсетов в послеоперационном периоде. А. И. Казьмин одним из первых в нашей стране начал выполнять операции, направленные на коррекцию сколиотической деформации. Им были разработаны и внедрены в практику клиновидная резекция, дискотомия, энуклеация и открытая папаинизация.
Эти операции, как отмечено выше, выполнялись в качестве второго этапа при двухэтапном оперативном лечении. Однако, как показал опыт, они позволяют лишь остановить прогрессирование деформации у пациентов с завершающимся ростом, а у больных с большим потенциалом роста не предотвращают прогрессирования деформации. Поэтому в настоящее время данные операции используют как один из этапов хирургического лечения сколиоза, а коррекцию деформации осуществляют металлоконструкцией (дистрактором Харрингтона, стержнем Люке — различные варианты сочетания).
В настоящее время чаще выполняют три вида операций; 1) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона и задним спондилодезом; 2) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом; 3) сегментарную клиновидную резекцию на вершине искривления в сочетании с коррекцией деформации дистрактором Харрингтона, поддужечной фиксацией позвоночника к дистрактору и боковой тягой за стержень Люке и задним спондилодезом.
Необходимо отметить, что при этом варианте операции, помимо коррекции деформации во фронтальной плоскости, происходит и деротация позвоночника. Также необходимо отметить, что не всегда обязательно выполнение сегментарной клиновидной резекции. Данный этап наиболее целесообразен у пациентов с большим потенциалом роста. Сегментарная клиновидная резекция также показана у больных с ригидными формами сколиоза для увеличения мобилизации позвоночника и улучшения коррекции деформации. У больных с завершающимся ростом и мобильным сколиозом клиновидная резекция является необоснованным вмешательством.
