Наружный (чрезкостный) остеосинтез

Наружный остеосинтез применяется при переломах конечностей, таза и позвоночника. Особенно широкое применение метод нашел в лечении сложных переломов костей голени, в первую очередь в тех ситуациях, когда применение гипсовой повязки, скелетного вытяжения или погружного остеосинтеза не показано.Чрезкостный остеосинтез обеспечивает создание оптимальных условий для сращения костей, восстановления анатомического строения и функции конечности. В зависимости от типов и комплектации, аппараты внешней фиксации разделяют на спицевые (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза), стержневые и спицестержневые. Наружная фиксация может достигаться стабилизацией и поддерживанием, а также компрессией или дистракцией.

Показания ▪ Закрытые оскольчатые, многооскольчатые, диафизарные переломы длинных трубчатых костей. ▪ Открытые огнестрельные и неогнестрельные переломы костей. ▪ Закрытые и открытые диафизарные переломы костей со смещением при множественных и сочетанных повреждениях. ▪ Закрытые и открытые метаэпифизарные переломы длинных трубчатых костей со смещением. ▪ Инфицированные переломы и ложные суставы. ▪ Дефекты костей и укорочение конечностей. ▪ Деформации костей. ▪ Контрактуры суставов.

Диагностика В зависимости от области повреждения.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Опасность инфекционного процесса в области введения спиц с возможностью развития нестабильности отломков. ▪ Опасность спицевого остеомиелита. ▪ Возможность повторной операции для окончательного остеосинтеза (замена метода).

Предоперационная подготовка ▪ В зависимости от повреждения. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине. ▪ Обработка и обкладывание операционного поля. ▪ У операционного стола: оператор со стороны вмешательства, ассистент напротив, операционная сестра сбоку или со стороны ножного конца, ЭОП со стороны повреждения. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin©), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 30—60 мин.

Методы ▪ Встречный боковой компрессионный остеосинтез по Вороновичу: фиксация двумя взаимопротивоположно расположенными спицами с упорными площадками, закрепленными в скобе, динамическая монофиксация (рис. 42 а). ▪ Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 42 б). синтез аппаратом Илизарова (рис. 42 б). ▪ Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом (рис. 42 в),

Выбор метода ▪ В большинстве случаев достигается хорошая стабильность в зоне перелома. ▪ Выбор метода определяется особенностями и локализации перелома.

Рис. 42. Наружный (чрезкостный) остеосинтез.

▪ Применение аппаратов Илизарова ограничено в проксимальных отделах конечности (плечо и бедро), так как анатомические особенности этих областей затрудняют применение аппаратов Илизарова, доставляют пациентам определенные неудобства, а кольца и полукольца для крепления спиц требуют применения специальных ортопедических кроватей! В данной ситуации более удобен метод фиксации стержневым аппаратом. ▪ Встречный боковой остеосинтез используется для фиксации внутрисуставных переломов метаэпифизов длинных трубчатых костей.

Наружный остеосинтез диафизарного перелома костей голени аппаратом Илизарова ▪ Репозиция перелома (использование вытяжения на ортопедическом столе). ▪ Провести по две пары перекрещивающихся спиц через проксимальный и дистальный отломки перепендикулярно оси каждого костного фрагмента (рис. 43 а) (Внимание: спицы следует вводить со стороны сосудисто-нервного пучка, перед проведением спицы вблизи сустава для максимального натяжения кожи необходимо придавать конечности в этом суставе крайнее положение сгибания или разгибания (рис. 43 б). ▪ Специальным спиценатягивателем натянуть и закрепить спицы в кольцах аппарата (Внимание: конструкция аппарата может быть скомпонована заранее, что значительно сократит время оперативного вмешательства; при сохранении смещения отломков для репозиции в аппарате возможно применение спиц с упорными площадками, спицы в кольцах должны закрепляться в натянутом состоянии), кольца соединить между собой стержнями. ▪ При необходимости провести коррекцию положения отломков в аппарате и окончательно стабилизировать систему.

Рис. 43. Особенности проведения спиц для наружного остеосинтеза.

▪ Места выхода спиц изолировать от внешней среды спиртовыми шариками. ▪ Для поддержания стопы изготовить из фанеры «подошву» с боковыми выступами, через которые с помощью резиновых трубок соединить ее с дистальным кольцом. ▪ Рентгенологический контроль после операции, перед выпиской, через 1 месяц, в конце среднего срока сращения перелома.

Наружный остесинтез костей голени стержневым аппаратом ▪ Репозиция отломков. ▪ На удалении от перелома и вблизи сустава в каждый фрагмент ввести по металлическому стержню. ▪ Закрепить стержни в специальной штанге. ▪ Точная репозиция перелома, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, сильно растянуть стержни для стабильности. ▪ Провести 2 других стержня приблизительно на 2 см проксимальнее и дистальнее перелома и закрепить в несущей штанге. ▪ Сильно растянуть все стержни, при необходимости укоротить наружные отделы стержней, надеть защитные колпачки. ▪ Места проведения винтов тщательно изолировать повязкой.

Послеоперационное лечение ▪ Высокое положение конечности на шине или подвешивающей повязке. ▪ Раннее начало активных двигательных упражнений (Внимание: возможность даже небольших движений в коленном и голеностопном суставах является эффективным способом предотвращения развития контрактур этих суставов). ▪ После стабилизации общего состояния пациента и состояния зоны перелома (купирование отека, удовлетворительное состояние мягких тканей) разрешается частичная нагрузка с упором на предплечья до 10—15 кг. ▪ Постепенное увеличение нагрузки после рентгенологического контроля. ▪ Ежедневная санация мест проведения винтов с обработкой дезинфекционным раствором и стерильной повязкой (пациенты обучаются самостоятельной обработке).

Реабилитация ▪ Полная нагрузка в зависимости от клинических и рентгенологических данных. ▪ Дальнейшее лечение в зависимости от характера перелома. ▪ За 2—3 недели до намеченного срока снятия аппарата ослабить гайки на одном конце всех стержней, соединяющих кольца. На фоне полной нагрузки это мероприятие дает спицам определенную амплитуду движения и динамизирует регенерат, улучшая в нем кровообращение (по Илизарову «воспитание» регенерата).

Осложнения ▪ Прорезывание спиц при дистракции или компрессии: изменение режима дистракции или удаление спицы. ▪ Воспаления мягких тканей вокруг спиц или стержней: блокада с антибиотиками; при отсутствии эффекта удаление спиц. ▪ Околоспицевой, околостержневой остеомиелит: некрэктомия, удаление спиц, активное дренирование. ▪ Кровотечение из раневых каналов возле спиц или стержней: удаление спиц, ревизия сосудов, гемостаз, при необходимости пластика сосудов с привлечением сосудистого хирурга.

Особенности ▪ При сложных переломах и тяжелом повреждении мягких тканей применение односторонней фиксации имеет преимущество, причем вначале на каждый основной фрагмент монтируется короткая штанга с 2 винтами. Непосредственно после этого обе штанги соединяются универсальным соединением или промежуточной штангой, позднее возможна коррекция взаимоотношения отломков и последующая репозиция. ▪ При костном дефекте комбинация наружной фиксации со спонгиозопластикой или перемещением фрагмента (билокальный остеосинтез по Илизарову). ▪ Поэтапный демонтаж наружного фиксатора и его ослабление (напр., расшатывание отдельных стержней) ведут к динамической нагрузке и ускорению костной консолидации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *