Операции при повреждениях позвоночника
Этиология и механогенез ▪ Наиболее часто повреждения возникают в результате падения с высоты, при прыжках в воду, в случаях автодорожных происшествий. Значительное число пострадавших молодые люди. ▪ Переломы позвоночника составляют 0,4—0,5% от всех переломов костей скелета, 20—40% повреждений осложняются повреждением спинного мозга. ▪ Инвалидность при осложненных повреждениях составляет 95%, летальность в этой группе больных достигает 30%. ▪ В повреждении позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия: сгибательный; сгибательно-вращательный; разгибательный; компрессионый; от сдвига; от сгибания и растяжения.
Показания ▪ Открытые повреждения позвоночника. ▪ Нарастание неврологической симптоматики при прерлеолмоамх апхо зпвоознвочнноичкнаи.к а. ▪ Блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга). ▪ Отсутствие положительного эффекта от репозиции консервативными методами. ▪ Нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
Противопоказания Общепринятые противопоказания к оперативному методу.
Диагностика ▪ При политравме дополнительно необходимо восстановление жизненноважных функций, противошоковая терапия. ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: — внешний осмотр позвоночного столба (оценка физиологических изгибов, выявление патологических отклонений от нормальной оси позвоночника ориентиром служит линия, соединяющая остистые отростки позвонков); — пальпация (выявление болевых точек по ходу остистых отростков позвонков; оценка неврологического статуса); — оценка функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала); — типичные клинические симптомы: боль при надавливании на остистый отросток, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лордоза), отек мягких тканей, гематома в соответствующем отделе позвоночника, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах. ▪ Если у больного задержка мочеиспускания, показана катетеризация пузыря. ▪ Рентгенологическое исследование: передне-задняя рентгенография соответствующего отдела позвоночника. ▪ КТ для предоперационной диагностики, оценка состояния спинномозгового канала и спинного мозга.
Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Высокий риск развития спинального шока, особенно на фоне нестабильных повреждений. ▪ Вероятность длительного сохранения неврологической симптоматики в случаях осложненных повреждений позвоночника. ▪ Нарушение функций кишечника и мочеполовой системы, угроза развития инфекции мочевыводящих путей. ▪ Высокий риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений. ▪ Вторичные осложнения при консервативном лечении и длительной иммобилизации (пневмония, пролежни). ▪ Необходимость длительного постельного режима и активного участия родственников в уходе за пациентом. ▪ Информирование родственников об обязательной психотерапевтической поддержке пациента.
Предоперационная подготовка ▪ При политравме проведение интенсивной терапии: — стабилизация гемодинамики; — в экстренном порядке исключение сопутствующих повреждений (напр., повреждение печени, разрыв селезенки и т. д.). ▪ В случае плановой операции обычные гигиенические мероприятия, тщательное очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря. ▪ Бритье области предполагаемого операционного разреза (грудь, брюшная стенка, спина). ▪ Если предстоит плановая операция, в обязательном порядке подготовить больного к постельному режиму на жесткой кровати, оправлению естественных нужд лежа.
В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Положение больного: — на спине с валиком под соответствующим отделом позвоночника при выполнении передних декомпрессионно-стабилизирующих операций; — на животе в случаях оперативных вмешательств на заднем отделе позвоночного столба. ▪ После соответствующей обработки операционное поле обложить стерильными простынями. ▪ Расположение бригады хирургов у операционного стола: оператор слева, ассистент и операционная сестра справа от пациента. ▪ Установить ЭОП. ▪ Рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).
Операция Длительность операции: от 30 мин и более 120 мин.
Методы ▪ Передняя декомпрессия позвоночника. ▪ Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия). ▪ Стабилизирующие операции: передний и задний спондилодез(рис. 21 а,б). ▪ Фиксация позвоночника аппаратами внешней фиксации типа «Halo» (рис. 22).
Операционный доступ ▪ Шейный отдел позвоночника: — косой продольный по ходу передне-внутреннего края грудинно-кпючично-сосцевидной мышцы; — поперечный доступ на уровне поврежденного сегмента (позволяет мобилизовать кожные покровы в зоне повреждения, дает лучший косметический эффект в послеоперационном периоде). — Грудо-поясничный отдел: — продольный (по ходу остистых отростков) линейный доступ для задней фиксации или спондилодеза;
Рис. 21. Передний и задний спондилодез позвоночника.
— передний внебрюшинный парамедиальный доступ; передненаружный забрюшинный доступ при проведении передней декомпрессии и спондилодеза поясничного отдела позвоночника; — чрезбрюшинный доступ при спондилодезе люмбо-сак-рального отдела.
Примеры Передняя декомпрессия и спондилодез шейного отдела позвононика ▪ Доступ передний косой продольный. ▪ Соблюдая максимальные меры предосторожности, используя коагуляцию, рассечь кожу, подкожную клетчатку, фасциальные футляры шеи (Внимание: большое количество разнокалиберных сосудов). ▪ Обнажить переднюю поверхность шейных Позвонков, рассечь переднюю продольную связку. ▪ Удалить поврежденный диск и фрагменты разрушенного позвонка.
Рис. 22. Halo-аппарат для фиксации шейного отдела позвоночника.
▪ На скелетированную поверхность позвонков укладываются костные трансплантаты. ▪ Послойный шов раны. ▪ Фиксация в Haloаппарате (рис. 22); в случае отсутствия торако-краниальная гипсовая повязка.
Передний забрюшинный погружной поясничный спондилодез ▪ Доступ левосторонний передне-наружный по среднеключичной линии от реберной дуги по направлению к пупартовой связке. ▪ Послойно рассечь мягкие ткани до париетальной брюшины, которую вместе с клетчаткой сместить кнутри (Внимание: вблизи ветви аорты и нижней полой вены). ▪ После мобилизации и отведения сосудов и ветвей симпатического ствола выделить поверхности тел поясничных позвонков. ▪ Поврежденные диски, осколки тел позвонков удаляются, обязательно сохраняются костные лимбусы тел и соединяющие их фиброзные кольца. ▪ Рассечь заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку и провести ревизию спинного мозга, при необходимости провести гемостаз. ▪ После ушивания твердой мозговой оболочки и продольной связки провести стабилизацию позвонков костными трансплантатами. ▪ Послойно ушить послеоперационную рану.
Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия) ▪ Хирургический доступ продольный линейный по ходу остистых отростков позвонков на 1—2 см выше и ниже подлежащих удалению дуг. ▪ Послойно рассекая ткани, скелетировать остистые отростки и дуги позвонков на уровне повреждения (Внимание: скелетирование необходимо начинать с неповрежденных позвонков). ▪ Удалить с помощью кусачек дуги позвонков на протяжении 2—Зсм. ▪ При необходимости удалить костные осколки из спинномозгового канала, удалить гематому, провести ревизию спинного мозга. ▪ Устранить подвывих, вывих или смещение позвонка. ▪ Стабилизировать задний опорный комплекс ауто-, аллотрансплантатами, металлическими стяжками, пластинами или стержневым аппаратом для внешней фиксации.
Послеоперационное лечение ▪ Постельный режим. ▪ Продолжить антибактериальную терапию. ▪ Медикаментозная терапия, направленная на восстановпение функции спинного мозга (прозерин, галантамин, дибазол). ▪ Стимуляция репаративных процессов в спинном мозге (пирогенал. алоэ, стекловидное тело). ▪ Снять швы на 10—14 день.
Реабилитация ▪ ЛФК; функциональное лечение с целью создания естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота: — 2—10 сутки после травмы общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10. — 10—20 сутки после травмы упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. — 20—60 сутки после травмы основной период в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10—15 раз. — 4 период (60—80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному вначале разрешают находиться в вертикальном положении 10—20 минут, постепенно увеличивая это время. ▪ Комплекс физиотерапевтического лечения, направленный на улучшение кровообращения, размягчение рубцовой ткани, нормализацию состояния спинного мозга. ▪ В позднем восстановительном периоде санаторнокурортное лечение.
Осложнения и их лечение ▪ Задержка мочеиспускания: трансуретральная или надлобковая катетеризация мочевого пузыря с подключением промывной системы Монро в течение 1—3 месяцев после травмы до восстановления троерфнлоегокт орнмоогчое испумскоачнеиияс;п ускпарноивяе; дениеп роведение электрической стимуляции мочевого пузыря. ▪ Парез кишечника: очистительные, сифонные клизмы, слабительные средства, прозерин, галантамин, атропин. ▪ Отек спинного мозга: дегидратационная терапия (внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы, лазикс и др.). ▪ Пролежни: строгий контроль за профилактикой (обработка кожных покровов в зоне костных выступов дубящими растворами, перекладывание больного каждые 3—4 часа, чистое постельное белье и частая его смена и др); при лечении пролежней применение повязок с антисептиками, мази с антибиотиками, УФО, лазеротерапия, по показаниям некрэктомия и кожная пластика.
Особенности ▪ При политравме своевременное обследование пациента специалистами различных профилей. ▪ При выявлении патологии со стороны позвоночного столба определить стабильное повреждение или нестабильное, имеются пи признаки сдавления спинного мозга. ▪ В случае выявления сдавления спинного мозга, подтверждения этого клинически, рентгенологически, на компьютерной томографии —проведение срочного оперативного вмешательства (если нет абсолютных противопоказаний).
