Оперативное лечение переломов

Обсудим показания и противопоказания операционного лечения. Как считают многие хирурги и травматологи, лечение переломов костей конечностей закрытыми (методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно) называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем называть их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, зачастую, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укорочением конечности до 1-2 см, небольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Все же, учитывая достижения медицины, за последние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Скрупулезный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. При этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что при значительном количестве переломов, оперативный (открытый) способ дает лучшие результаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. По этому, очень важно как можно раньше диагностировать это осложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавшегося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление определяется на основании отсутствия хруста при попытке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не сопоставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.
В случае отрывных переломах с расхождением отломков переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., показано оперативное лечение. Все невколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказаний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри (перфорация кожи), т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломо-вывихе таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Бесспорно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не завершилось положительно и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.
Следовательно, уже при этих общепринятых положениях значительная часть переломов костей конечностей безусловно подлежит оперативному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили оперативное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке медицинского персонала, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства) значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих переломов.
Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в частности, операция выполняется при поперечных, косых и винтообразных переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оперативному лечению лишь после того, как были предприняты одна или несколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, которые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пациента или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.
Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя делать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополняют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению результатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и необоснованное применение того или иного метода без достаточного умения и оснащения может усугубить исход. Выбор метода должен основываться на оценке состояния пациента и учете возможного исхода в данном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии пациента, сердечнососудистой недостаточности и других тяжелых заболеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также недавно перенесенная болезнь являются противопоказанием к оперативному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния пациента, не является противопоказанием к операции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка пациента. Наиболее подходящий срок для операции 2-6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что в большинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.

До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и запланировать ход операции. В предоперационном периоде важно подготовить пациента к операции, уделить должное внимание его сердечнососудистой системе и нервно-психическому состоянию.
Во избежание непредвиденных затруднений во время операции врач обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.
Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при переломах костей конечностей заключается в открытом вправлении отломков с их фиксацией. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично.

После сопоставления отломки соединяют при помощи металлических пластинок, гвоздей, стержней, фиксирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и аллотрансплантаты и др.
Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава виталлия, титана, инертной пластмассы и др. Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и привести к несращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого соблюдения асептики и хорошего владения костной хирургической техникой.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *