Оперативное лечение переломов головки бедренной кости

Производят оперативное лечение раздробленных переломов головки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедренной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом переломе головки бедренной кости консервативное лечение может привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту или аваскулярному некрозу головки бедра. При раздробленных переломах головки бедренной кости возможны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный артродез тазобедренного сустава.

Удаление головки бедренной кости

Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее.

  • По показаниям производят гемотрансфузию. Доступ — задне- или передненаружный. При задненаружном доступе разрез мягких тканей производят проксимальнее и кзади от вершины большого вертела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза.
  • Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и напрягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую ягодичные мышцы.
  • У места прикрепления к большому вертелу отсекают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу операции тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевязывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок капсулы сустава.
  • Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием позволяет вывихнуть в рану бедренную кость. Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснично-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому вертелу.
  • Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь специальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резецируют с помощью долота. Операцию завершают плотным ушиванием капсулы и мышц, не оставляя карманов.
  • Рану дренируют в течение 24—48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной или задней гипсовой лонгетной повязки.

Могут быть использованы различные типы деротационных шин или сапожков. Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию выполняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограниченную активность. В СССР широкое распространение получил

Эндопротез головки бедра Мура — ЦИТО

  1. Отличается от протеза Мура наличием «шейки» и более удлиненной ножкой. Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее. Доступ — задненаружный. После удаления раздробленной головки освобождают вертлужную впадину от остатков круглой связки.
  2. В случае необходимости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выполнении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга создавали противоупор с помощью большого подъемника или распатора Сиваша.
  3. Специальным пробойником формируют окно в межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в костномозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают случайную перфорацию передней стенки костномозгового канала.
  4. Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндопротеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого вертела на 15—20°, что обеспечивает антерверсию головки эндопротеза. Пользуясь специальными инструментами, эндопротез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости. При наличии широкого канала необходимо использовать костный цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных трансплантатов.

Следующий этап — вправление головки эндопротеза в вертлужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно, используя специальную ложку. После вправления нижнюю конечность ротируют кнаружи и отводят.

Очень важным моментом является последующее тщательное ушивание капсулы сустава и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лавсановыми нитями, которые проводят до вправления головки через задненаружную часть капсулы.

Рану дренируют силиконовой трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фиксируют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Показанием к выполнению этого вида оперативного вмешательства служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хорошее общее состояние больного до травмы, его высокая физическая активность. У больных молодого возраста при раздробленных переломах головки бедренной кости может быть выполнено тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава.

  • При выборе метода лечения следует учитывать профессию больного, которому будет произведено тотальное эндопротезирование. В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные К. М. Сивашом. Заслуживают внимания разборные конструкции тотальных эндопротезов, а также сложные композиционные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить, что эндопротезы, применяемые в Советском Союзе, устанавливают, как правило, без применения костного цемента, который в течение 4—5 лет подвергается усталостным изменениям и разрушается, вследствие чего ухудшаются функциональные исходы. Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее.
  • Доступ — боковой с отсечением большого вертела. Обязательно производят переливание крови. Разрез производят начиная на 4—5 см выше и кпереди от вершины большого вертела, затем его огибают сзади и далее разрез ведут дистально вдоль оси бедренной кости. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Производят тщательный гемостаз. Подкожную жировую клетчатку изолируют от раны. Рассекают широкую фасцию бедра и напрягающую ее мышцу. Большой вертел отсекают широким долотом и отводят проксимально вместе с мышцами.
  • При этом открывается широкий доступ к верхнему отделу шейки и головки бедренной кости. Капсулу сустава вскрывают крестообразным разрезом. Проксимальный конец бедренной кости мобилизуют, последовательно отсекая и сдвигая широким распатором Сиваша волокна мышцы. Поперечную остеотомию выполняют на уровне малого вертела пилой Джигли или какой-либо другой безопасной пилой.
  • Проксимальный конец бедра вместе с головкой захватывают мощным костодержателем и последовательно ротируют вокруг оси, отсекая мягкие ткани спереди, и сзади, а также по медиальной иоверхности. После удаления этой части бедренной кости открывается широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую связку.

При этом головка бедренной кости легко вывихивается в рану. Ее используют для определения внутренних размеров вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям вертлужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ вертлужной впадины. В отличие от больных, которым эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо производить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный вывих тазового компонента искусственного сустава.

Затем специальной разверткой рассверливают костномозговой канал в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют примерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндопротеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности сохранения антеверсии .шейки и головки протеза относительно фронтальной плоскости.

С помощью специальных инструментов ножку эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки эндопротеза плотно «село» на кортикальный опил диафиза бедра. Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную вертлужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно разворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины. Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет антеверсию 10—12°. С помощью специального инструмента тазовый компонент забивают до плотного касания с дном впадины.

При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндопротеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть закреплен и тазовый компонент сустава. Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей вокруг шейки эндопротеза.

Осуществляют дренирование и вакуумное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо. Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения. С целью иммобилизации конечности применяют специальную шину. При удалении большого вертела следует произвести пластику и соединить сухожильные компоненты наружной порции четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения большого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку на оперированную конечность разрешают не ранее чем через 1,2—2 мес.

Артродез тазобедренного сустава

Показания — раздробленные переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохранении хорошей функции противоположного сустава и поясничного отдела позвоночника. Обезболивание — общее с восполнением кровопотери. Положение больного — на спине с валиком под поясничной областью. Доступ к суставу — наружно-боковой с отсечением большого вертела. Производят иммобилизацию проксимального конца бедра, тщательно выполняя гемостаз. Капсулу сустава рассекают по ее передневерхнему полюсу.

Вывихивают в рану проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая также участки склерозированной субхондральной кости. Формируют культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную вертлужную впадину. При этом следует установить конечность в положение отведения не более чем на 5°, сгибания на 10—15°, наружной ротации на 10—15°.

Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанговыми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают канал по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, в канал вбивают трехлопастной гвоздь — один из компонентов конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соединяют с диафизарной накладкой.

В тазовую кость вводят цанговый винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотрансплантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жесткая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фиксация произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать гипсовую повязку.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *