Оперативные вмешательства в области голеностопного сустава

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстановления поврежденных анатомических структур с последующим восстановлением функции этого сустава. Операции на этом суставе предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторичном смещении. Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. Операция на внутренней лодыжке. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное.

Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l’/2—2 мес.

Операция на наружной лодыжке.

Доступ — наружнобоковой. Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наружной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы. Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и устранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществляют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать межберцовый синдесмоз. Рану послойно ушивают наглухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1’/2—2 мес.

Операции при повреждениях голеностопного сустава II степени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше) или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатомических структур (операции на лодыжках, межберцовом синдесмозе). Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убирают интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной лодыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные пластинки с болтом-стяжкой. Восстановление межберцового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являются ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке. Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.

При оперативном лечении абдукционно-эверсионных повреждений голеностопно госустава III степени особую трудность представляют репозиция и удержание в правильном положении заднего края дистального эпифиза болыыеберцовой кости. От точности репозиции этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях, когда отломанный задний край составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза. Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дистального эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности. Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z.

Это обеспечивает свободный доступ к отломку заднее края нижнего эпифиза .большеберцовой кости. Тупым крючком отводят кнутри сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Задний край репонируют. Из внутреннего бокового доступа выделяют отломок медиальной лодыжки. Остеосинтез начинают с фиксации заднего края большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и со стороны голеностопного сустава определяют точность репозиции по исчезновению «ступеньки». Отломки фиксируют двумя спицами провизорно. Затем устанавливают винт. С этого момента можно удалить спицы. Восстанавливают пяточное сухожилие. Репонируют дистальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи. Далее операцию выполняют, как при повреждении II степени. Рану зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация необходима в течение 3 мес.

Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Операция при изолированном переломе на ружной лодыжки.

Операцию выполняют из наружнобокового доступа. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1’/2—2 мес.

Операция при аддукционно-инверсионном переломе III степейи.

Операцию производят из наружного и внутреннего боковых доступов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Производят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков).

Операционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2’/2— 3 мес. Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показания к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться произвести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или наружнобокового доступа (по Каплану).

При выполнении артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внутренней лодыжек. Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости. Применение металлических конструкций при артродезировании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют трансартикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется четкая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.

Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава.

Показания — застарелые повреждения. Обезболивание — общее или внутрикостная анестезия. Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операционной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны. Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Сухожилие вывихивают в рану и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней лодыжки и до уровня ладьевидной кости, Переднюю порцию сухожилия отсекают в проксимальном углу раны и отводят дистально. В лодыжке формируют костный желоб, в который укладывают свободную часть сухожилия и фиксируют при максимальном натяжении. Заднюю порцию сухожилия погружают в его влагалище, которое ушивают тонким кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.

При наличии несросшегося перелома внутренней лодыжки дополнительно осуществляют ее остеосинтез. Сшивание и пластика наружной боковой связки голеностопного сустава. При свежих повреждениях одной или нескольких порций наружной боковой связки голеностопного сустава поврежденные порции связки сшивают конец в конец. Сшивание производят из наружно-бокового доступа тщательно, не травмируя излишне мягкие ткани. С этой целью применяют тонкие лавсановые нити. При застарелых повреждениях наружной боковой связки показано ее пластическое восстановление с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы [Watson-Jones R., 1960]. Был учтен опыт оперативного восстановления связок голеностопного сустава Gallic (1913), которое он применял для лечения паралитической деформации. Nilsonne (1932) модифицировал эту операцию и применил ее при лечении больных с травмами. Наконец, существенные модификации были внесены Evans, WatsonJones, Elmslie, Windfeld.

Они использовали сухожилие короткой малоберцовой мышцы целиком для восстановления передней таранно-малоберцовой связки и стабилизации таранно-берцового сочленения. Из наружнобокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную поверхность шейки таранной кости. Вывихивают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и отсекают его максимально в верхнем углу раны. На уровне отсечения мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце. На 2 см проксимальнее вершины наружной лодыжки формируют поперечный канал, второй канал идет по направлению сзади сверху вниз и к вершине наружной лодыжки, третий канал высверливают в наружной стенке шейки таранной кости.

Свободную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы последовательно проводят в эти каналы: сзади наперед через поперечный канал в малоберцовой кости, создавая заднюю порцию связки между малоберцовой и кубовидной костями; затем в каналах, сформированных в шейке таранной кости, создавая связку между малоберцовой и таранной костями; наконец, сухожилие проводят в косой туннель от вершины наружной лодыжки по направлению кзади и вверх. У выхода из третьего туннеля сухожилие должно быть прочно подшито к надкостнице или к петле этого же сухожилия у входа его в поперечный туннель. Вместо сухожилия можно использовать лавсановую ленту. Рану послойно ушивают после тщательного гемостаза. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1′ /г мес.

Оперативное вмешательство при свежих переломах таранной кости.

Показания — безуспешность закрытой репозиции при переломах шейки и тела таранной кости, а также смещение тела таранной кости относительно пяточной кости. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы его середина находилась на уровне шейки таранной кости. Длина разреза 6— 8 см. Обнажают место перелома. Производят репозицию под контролем зрения путем воздействия на дистальный отдел стопы. Фиксацию осуществляют винтом с самонарезающей резьбой (ЦИТО) или двумя спицами. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку, которую по снятии швов заменяют на гипсовый сапожок. При разрушении тела таранной кости первично может быть выполнена операция артродезирования голеностопного и подтаранного суставов.

Оперативное вмешательство при переломах пяточной кости. 1. При горизонтальном переломе пяточного бугра остеосинтез производят из заднего доступа. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по медиальному краю пяточного сухожилия с переходом на пяточный бугор. Острым крючком подтягивают смещенный проксимально фрагмент пяточной кости и удерживают его в репонированном положении до тех пор, пока не будет осуществлена фиксация винтом. Рану послойно ушивают. Осуществляют внешнюю фиксацию гипсовой повязкой. 2. При застарелых компрессионных переломах пяточной кости и уменьшении угла суставной поверхности может быть произведена костная пластика. Обезболивание — 4 — общее, проводниковое или внутрикостное. Доступ к пяточной кости — наружнобоковой. Проводят разрез длиной 6—8 см позади наружной лодыжки, огибая ее. Обязательным этапом оперативного вмешагельства является выделение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц.

Дистальную часть пяточной кости оттягивают книзу. Образующееся при этом пространство между фрагментами заполняют костным аутотрасплантатом (лучше всего взятым из крыла подвздошной кости). Операцию можно считать успешно выполненной, если удалось восстановить угол Белера. Рану ушивают. Иммобилизация — гипсовый сапожок, рассеченный по передней поверхности. Нагружать оперированную конечность разрешают не ранее чем через 3 мес. 3. С целью репозиции и удержания отломков в правильном положении можно применить аппарат-Волкова—Оганесяна с репонирующим устройством (по предложению Д. И. Черкес-Заде). Две дуги аппарата фиксируют с помощью четырех спиц к дистальному отделу голени. Репонирующее устройство должно ^ыть на уровне пяточной кости. Вторую часть аппарата монтируют, перевернув на 180° так, чтобы дуги не мешали стопе. Спицы проводят через пяточный бугор.

Передний отдел стопы фиксируют дополнительным полукольцом к проксимальной части аппарата. Воздействие на пяточный бугор позволяет репонировать перелом и удержать отломки в правильном положении на период консолидации перелома. Оперативное вмешательство при переломах в суставе Лисфранка. При переломах в суставе Лисфранка репозицию и фиксацию осуществляют с помощью шины Черкес-Заде. При неудачной закрытой репозиции может возникнуть необходимость в устранении смещения переднего отдела стопы с помощью аппарата внешней фиксации (по методике Черкесаде).

Спицы с упорными площадками проводят через основание V плюсневой кости, головку I плюсневой кости и ее основание, шейку II—IV плюсневых костей, дистальный отдел голени, пяточный бугор. Продольное вытяжение и взаимное сдавление I и V плюсневых костей позволяют устранить смещение плюсневых костей кнаружи и кнутри, а также их ротационные смещения. Как только репозиция будет достигнута (через 2—3 нед), осуществляют второй, открытый, этап операции — артродез в суставе Лисфранка. Это позволяет добиться хорошей анатомической формы стопы при восстановлении ее опорной функции.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *