Оперативные вмешательства в области коленного сустава

Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной кости.

Положение больного — на спине. Обезболивание — общее. Доступ — наружнобоковой. Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продолжают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию бедра. Проводят гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома проникают через мышечные волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высвобождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют.

Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку, состыковываемую с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч.

Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др..). При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками.

Оперативное лечение внутрисуставных переломов.

При внутрисуставном переломе дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза. Обезболивание — общее. Положение больного — на спине. Доступ — широкий внутрисуставной доступ Пайра. После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют сухожилие прямой мышцы бедра. Этот этап операции позволяет мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежденный мыщелок бёдра репонируют. Осуществляют провизорную фиксацию двумя спицами Киршнера.

Затем высверливают два канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. При этом могут быть использованы два основных типоразмера цанговых винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр которого составляет 6 мм, а более проксимально применяют винт диаметром 4,5 мм.

Проксимальный винт проходит через кортикальную часть отломков. Применение двух цанговых винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации. При установке цанговых винтов необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно измерить их длину с помощью спицы Киршнера. Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении лишь одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции.

Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине. Это позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях.

Для провизорной фиксации вводят две спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра сразу же над уровнем прикрепления капсулы сустава производят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции. Длина разреза составляет 5—6 см. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы расслаивают продольно прямо над мыщелком бедра. Освобождают площадку в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава. Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома. Установку винтов завершают введением стопорящих стержней со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо, послойно.

Производят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеоперационном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе. При Т- и V-образных переломах дистального конца бедренной кости для остеосинтеза применяют, кроме названных выше кон- струкций, L-образную пластинку (типа АО).

Операции при переломе надколенника.

Показания — расхождение отломков более чем на 3—5 мм, что свидетельствует о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного аппарата четырехглавой мышцы бедра. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее. Разрез кожи начинают на 3—4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны и завершают разрез на 2—3 см дистальнее нижнего полюса надколенника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию.

Наружный лоскут отсепаровывают единым блоком и смещают кнаружи. Этот этап операции позволяет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату по медиальной и латеральной поверхности. Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава удаляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина. Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крючков.

Накладывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавливают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в положении разгибания. Фиксация может быть осуществлена также по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позволяет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контролируют через сустав.

Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения.

Показания — наличие смещения большого костного фрагмента. Обезболивание — общее или внутрикостное. Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой.

Около бугристости большеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщелкового возвышения. Толстую лавсановую нить проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е.

П-образно. Узел связывают у бугристости болынеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165— 170°. При этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Далее рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 не д.

По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе. Оперативное вмешательство при внутрисуставных переломах проксимального конца большеберцовой кости. Показанием к оперативному вмешательству является перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, при котором один из фрагментов поврежденного мыщелка составляет значительную часть суставной поверхности.

При раздробленных и импрессионных переломах оперативное вмешательство откладывают на 3—4 нед. За этот период происходит консолидация мелких фрагментов и их реваскуляризация. В последующем операция сводится к клиновидной остеотомии и поднятию суставной поверхности до «нормального» уровня.

При изолированном повреждении одного из мыщелков большеберцовой кости производят открытый остеосинтез.

Положение больного — на спине. Обезболивание — предпочтительно общее. В зависимости от повреждения внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости разрез проводят, начиная от медиального или латерального края надколенника. Затем продолжают его вниз до уровня бугристости большеберцовой кости и загибают несколько кзади. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. Вскрывают капсулу и синовильную оболочку коленного сустава. Разорванный мениск иссекают. Репонируют отломок по линии перелома в метафизарной зоне.

Интерпонированные участки тканей удаляют. Производят репозицию мыщелка большеберцовой кости, контролируя через сустав правильность репозиции хрящевых поверхностей. Двумя спицами Киршнера осуществляют временную фиксацию отломков. Затем производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Выбирают оптимальное направление для проведения цанговых винтов или болта.

Перпендикулярно плоскости перелома сверлят два канала. В каналы вводят цанговые винты. При этом следует точно подобрать длину винтов, чтобы резьбовая часть выходила за пределы кортикальной кости не более чем на 3—4 мм. Введение двух винтов является эффективной мерой профилактики ротационных смещений мыщелка при ранней разработке движений. При установлении фиксирующего болта требуется произвести дополнительный разрез в зоне, где укрепляют гайку. Устойчивый остеосинтез цанговыми винтами позволяет рано начинать движения в коленном суставе, что благоприятно влияет на функцию оперированной конечности. Рану послойно ушивают.

При переломах мыщелков большеберцовой кости с незначительным смещением после репозиции закрытым методом производят остеосинтез цанговыми фиксаторами, используя с этой целью провизорную фиксацию спицами Киршнера. Определив направление введения цанговых фиксаторов, с помощью специального направителя высверливают каналы, проходящие через поврежденный мыщелок в противоположный кортикальный слой кости. В канал вводят цанговые фиксаторы со стопорящими стержнями. Небольшие раны, которые образовались при высверливании каналов, ушивают наглухо. Больному разрешают ранние движения в коленном суставе. При оперативном вмешательстве на наружном мыщелке большеберцовой кости следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать малоберцовый нерв.

Оперативное вмешательство при V-образном переломе эпиметафиза большеберцовой кости.

Этот перелом относится к нестабильным. Оперативное вмешательство производят не только для того, чтобы осуществить анатомически точную репозицию, но и чтобы создать устойчивый остеосинтез путем наложения компрессионно-дистракционного аппарата с упорными площадками на спицах. С этой целью может быть применена также конструкция типа Г-образной пластинки. При этом важно перенести нагрузку с проксимального конца большеберцовой кости на ее диафиз посредством диафизарной пластинки или аппарата внешней фиксации. Заслуживает внимания также остеосинтез по Вороновичу — Юсупову путем наложения спиц с упорными площадками.

Восстановление внутренней боковой связки коленного сустава по О’Кэрролу.

Palmer (1938) отметил, что полный разрыв внутренней боковой связки коленного сустава может произойти у места прикрепления ее к внутреннему мыщелку бедра, к большеберцовой кости или на уровне суставной щели. При отрыве связки от бедренной или большеберцовой кости в острых случаях возможно первичное восстановление ее путем фиксации винтами и специальной шайбы с шипами. Связка может быть сформирована из лавсановой ленты или аллоткани. Обезболивание — внутрикостная анестезия или наркоз.

Положение больного — на спине, коленный сустав согнут под углом 150°. Проводят внутренний боковой разрез по проекции внутренней боковой связки коленного сустава, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Предварительно обозначают «зеленкой» точку наибольшей болезненности, т. е. место разрыва. Место повреждения обнаруживают по кровоизлиянию в окружающие ткани.

Связку выделяют из близлежащих тканей и обнаруживают место разрыва. При наличии клинических признаков повреждения внутреннего мениска или передней крестообразной связки вначале завершают внутрисуставной этап операции, а затем приступают к фиксации внутренней боковой связки. У места отрыва связки перпендикулярно продольной оси конечности высверливают канал диаметром 2 мм. В оторванном конце связки скальпелем делают отверстие, через которое вводят винт с глубокой нарезкой (для губчатой кости). Специальную шайбу с шипами фиксируют указанным винтом. При этом связка должна быть максимально натянута.

В случае необходидимости как можно ближе к суставной поверхности дополнительно может быть введен второй винт. При разрыве связки на уровне суставной щели эту методику применять нельзя. В этом случае используют имплантат из лавсановой ленты. Рану наглухо ушивают после тщательного гемостаза. Вакуумный капиллярный дренаж можно оставить на 24—48 ч. Конечность фиксируют в положении сгибания в коленном суставе под углом 120° и внутренней ротации голени. Гипсовую повязку снимают через 6—9 нед. Затем начинают легкие движения в коленном суставе. Приступить к спортивным занятиям можно через 3—4 мес после операции.

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава по Лемберту.

Показания — нестабильность коленного сустава из-за разрыва передней крестообразной связки. Попожение больного — на спине. Обезболивание — общее, внутрикостное или проводниковое. Проводят латеральный парапателлярный разрез кожи. Капсулу сустава вскрывают с другой стороны медиальным парапателлярным разрезом. Надколенник смещают кнаружи. Это обеспечивает хороший обзор межмыщелкового пространства. Из собственной связки надколенника выкраивают трансплантат шириной 9 мм. Сухожильный трансплантат с обоих концов заготавливают вместе с костными фрагментами. При этом трансплантат сохраняет связь с питающими сосудами, проходящими в жировой подушке под собственной связкой надколенника. Костный канал в наружном мыщелке бедра высверливают таким расчетом, чтобы его внутреннее отверстие на медиальной поверхности мыщелка располагалось немного выше и кзади от места прикрепления связки в норме. На болыпеберцовой кости канал должен выходить немного кпереди и медиальнее по отношению к анатомическому креплению передней крестообразной связки.

Такое размещение каналов позволяет совместить центр трансплантата с анатомическим центром поврежденной крестообразной связки. Трансплантат из собственной связки надколенника фиксируют за костные фрагменты в приготовленных каналах. Следует тщательно соблюдать условия натяжения связки. Костные фрагменты заклинивают с помощью винтов, предназначенных для введения в губчатую кость. Осуществляют тщательный гемостаз. Сустав промывают изотоническим раствором хлорида натрия.

Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетной повязкой под углом 150°. Легкие движения в коленном суставе начинают через 3 нед после операции. Активную нагрузку на четырехглавую мыщцу бедра разрешают через 3 мес. Активные занятия спортом начинают через 12 мес после операции. Оперативное лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава по Клэнси. Задняя крестообразная связка в коленном суставе занимает ключевую позицию. При острой травме характерен механизм разрыва — падение на коленный сустав, находящийся в согнутом положении, при этом стопа находится в положении подошвенной флексии.

Положение больного — на спине. Обезболивание — общее. Проводят медиальный парапателлярный разрез длиной 12— 15 см. В верхнем углу раны отсекают внутреннюю порцию четырехглавой мыщцы. Это позволяет сместить надколенник кнаружи. Вскрывают капсулу и синовиальную оболочку сустава. Медиальный кожно-фасциальный лоскут мобилизуют широко, чтобы в последующем рассечь капсулу коленного сустава по заднемедйальной поверхности несколько кпереди от места прикрепления внутренней порции икроножной мыщцы. После того как тупым крючком оттянута задняя часть капсулы, хорошо просматривается и пальпируется место прикрепления задней крестообразной связи к большеберцовой кости. Успех пластического замещения задней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника предопределяется правильным формированием костных туннелей. В большеберцовой кости формируют туннель диаметром 9 мм полым сверлом по направляющему стержню. Стержень предварительно вводят из точки, располагающейся чуть дистальнее бугристости большеберцовой кости, по направлению к точке, находящейся на 5 мм ниже и латеральнее анатомического центра прикрепления задней крестообразной связки. Канал в медиальном мыщелке бедра также формируют по стержню-направителю. При этом выходное отверстие канала должно быть расположено несколько эксцентрично относительно места прикрепления задней крестообразной связки у внутреннего мыщелка бедра, т. е. несколько кпереди и медиальнее. Заготавливают свободный трансплантат шириной 10 мм из медиальной трети собственной связки надколенника. При этом должны быть взяты костные фрагменты из надколенника и большеберцовой кости у места прикрепления собственной связки. Размер костных трансплантатов ЗОХЮХ4 мм. Через отверстия в костных фрагментах для последующего крепления проводят нити из неабсорбируемого материала. Пателлярную часть связки вместе с костным фрагментом протаскивают через канал, сформированный в большеберцовой кости, при этом костный фрагмент на другом конце трансплантата как бы застревает в указанном костном туннеле. Затем связку вместе с пателлярным фрагментом проводят в межмыщелковое пространство и нити вместе с костным фрагментом направляют в костный туннель, сформированный во внутреннем мыщелке бедра. Связку натягивают, проверяют объем движений в коленном суставе и фиксируют костные фрагменты в оптимальном положении с помощью ранее прошитых нитей над специальными шайбами. Сначала завязывают узел в зоне бугристой большеберцовой кости, затем — по внутренней поверхности мыщелка бедра. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Упражнения в бассейне начинают по снятию гипса.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *