Остеомаляция

Остеомаляция — системное заболевание скелета, характеризующееся избыточным накоплением неминерализованного остеоида и несоответствием между протекающим с нормальной скоростью образованием белкового матрикса и его минерализацией. Накопление неминерализованного остеоида в свою очередь замедляет необходимый для ремоделирования перестраивающейся кости процесс резорбции, что еще больше усугубляет ее качественные нарушения [Jowsey, 1977]. Для нормальной минерализации остеоида в процессе формирования костной ткани необходимо адекватное содержание в сыворотке кальция и фосфатов. Нарушение процесса минерализации происходит при снижении кальция ниже 2,25 ммоль/л (8,5 мг%) и фосфат 0,6 ммоль/л (2,5 мг%). Содержание кальция во внеклеточной жидкости зависит от его всасывания в кишечнике, баланса между включением кальция в неорганическую фазу кости и ее обменом кость — кровь, реабсорбции ионизированного кальция в почках.

Внутриклеточный гомеостаз кальция зависит от витамин D-зависимого кальцийсвязывающего белка. Способность кальция связываться с определенными белками-рецепторами выработана в процессе эволюции. Образуемые в этих случаях комплексы регулируют зависимые от кальция биохимические реакции, которые в процессе эволюции стали ключевым медиатором клеточных функций. Содержание фосфата зависит от всасывания в кишечнике, реабсорбции в почечных канальцах. Кроме того, фосфат является анионом, сопутствующим транспорту кальция в тонкой кишке, в связи с чем нарушение гомеостаза кальция влечет за собой нарушение гомеостаза фосфата. Причиной остеомаляции, таким образом, может быть вызванное воздействием внешних факторов или патологией гена нарушение метаболизма гормонов, регулирующих гомеостаз кальция или фосфата, или патология клеток-мишеней, обусловленная генетическим дефектом.

В зависимости от первичного дефекта (нарушения гомеостаза кальция или фосфата) различают кальципеническую и фосфопеяическую форму остеомаляции. Одной из причин фосфопенической остеомаляции может быть нарушение реабсорбции фосфата в почечных канальцах. В связи с тем что транспорт фосфата через мембрану почечных канальцев контролируется на разных участках различными генами [СкайверК. Р. и др., 1985], различают следующие типы наследственных расстройств обмена фосфата: 1) сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия нарушение транспорта фосфата на участке, контролируемом геном, сцепленным с Х-хрогмосомой); 2) аутосомно-доминантное гипофосфатемическое поражение кости (нарушение реабсорбции фосфата на участке нефрона, контролируемое аутосомным локусом); 3) синдром Фанкони (нарушение транспорта фосфата сочетается с нарушением транспорта аминокислот, глюкозы).

Все наследуемые формы проявляются в детском возрасте в виде рахита (в отличие от остеомаляции взрослых нарушение минерализации затрагивает и хрящевые закладки) и сохраняются у взрослых. Синдром Фанкони может быть результатом не только наследственных, но и приобретенных дефектов [Захарова Е. В. и др., 1983]. Описаны случаи [Games et al., 1980] и мы имеем собственные наблюдения гипофосфатемической остеомаляции, сочетающейся с опухолью. Возникновение остеомаляции в этих случаях связано с повреждением трансэпителиального транспорта фосфата в почечных канальцах веществами, которые выделяет опухоль. При некоторых формах синдрома Фанкони нарушение метаболизма витамина D носит специфический характер, при других — неспецифический, в связи с чем остеомаляция может быть как кальципенической, так и фосфопенической [Chisney et al., 1980].

Причиной фосфопенической остеомаляции у взрослых могут быть бедность пищи фосфатами, гиперпаратиреоз. Нарушение гомеостаза кальция приводит к развитию кальципенической остеомаляции. В отличие от гомеостаза фосфата это нарушение не бывает связано с недостаточностью кальция в пищевых продуктах, так как в норме всасывается только 50% от его поступления. При низком содержании кальция в пище происходит более интенсивное его всасывание за счет диффузии через кишечную стенку. Витамин D организм получает из двух источников: из пищи витамин Da и синтезируемый в коже витамин Ds. Следует отметить, что главным источником витамина D у человека является его эндогенный синтез [Jones, 1978]. Нарушение метаболизма витамина D может быть врожденным и приобретенным.

Генетически наследуемый дефект превращения 25(ОН)Da в l,25(OHhD3 является причиной кальципенической остеомаляции, получившей название аутосомно-рецессивной зависимости от витамина D I типа [Fraser, 1973]. Витамин D-зависимая остеомаляция II типа обусловлена наследуемой резистентностыо органов-мишеней к 1,25(ОНЬВз [Uberman et al., 1980]. Нарушение метабЪлизма витамина D, а значит, и гомеостаза кальция, может быть приобретенным. Нарушение кишечнопеченочной циркуляции 25(OH>D (образуется в печени) становится причиной кальципенической остеомаляции при билиарном циррозе, после операции на желудке, кишечнике, при хроническом панкреатите, холецистите [Данниджен М. и др., 1985]. Причиной этой формы остеомаляции может стать также длительный прием противосудорожных препаратов, которые способствуют синтезу ферментов, инактивирующих в печени витамин D и его метаболит 25(OH)D.

Возникновение остеомаляции у взрослых не может быть объяснено лишь с позиции нарушения метаболизма витамина D или связанного с патологией гена повреждения клеток-мишеней. Необходимо учитывать при этой форме остеомаляции и влияние окружающей среды. Факторами риска развития остеомаляции являются недостаток УФО, вегетарианская пища. Хорошо известная эпидемия остеомаляции в конце первой мировой войны в Австрии и Германии связана с возвращением к вегетарианской пище, которая опосредованно индуцировала дефицит витамина О [Данниджен М. и др., 1985]. К факторам риска относится и употребление в пищу пресного хлеба. Этой особенностью диеты объясняется высокая частота остеомаляции у лиц азиатского происхождения, живущих в Англии [Reinhold, 1972].

Беременность и лактация у некоторой части больных также могут стать факторами риска, так как в этот период возрастает потребность организма в витамине D. Роль факторов риска в развитии остеомаляции заключается в том, что они приводят к срыву адаптационных механизмов и способствуют  клиническому проявлению генетических дефектов регуляции гомеостаза кальция, фосфатов, витамина D или клеток-мишеней. Именно этим объясняется тот факт, что наряду с кальципеническими формами, выявляемыми впервые у взрослых, наблюдаются и фосфопенические формы остеомаляции. Это витамин D-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция с глицинурией (впервые клинически проявляется в возрасте 19—20 лет) и витамин D-резистентная гипофосфатемическая остеомаляция (проявляется в возрасте 40—50 лет).

Клиническое проявление остеомаляции определяется изменениями, происходящими в костной ткани. Накопление остеоида или полное замещение им нормальной кости вызывает снижение ее механической прочности. В этих случаях статистическая нагрузка приводит к возникновению деформаций, а обычное напряжение — к переломам, которые называются псевдопереломами. Особенностью переломов является то, что они нередко захватывают только один кортикальный слой, медленно срастаются (могут существовать годами без смещения отломков). Прежде всего перестроечные переломы появляются в диафизах, шейках бедренных костей, в костях таза, могут локализоваться также в пястных, плюсневых и других костях. Количество переломов у отдельных больных колеблется от одного до множественных.

Рентгенологически (рис. 10.3), кроме зон Лоозера, отмечаются расширение костномозговой полости трубчатых костей, утолщение медиального кортикального слоя. На фоне общего снижения плотности кости в метафизах нередко выявляются поперечные, повышенной плотности полосы. Мелкоячеистый структурный рисунок чередуется с более плотными трабекулами в метадиафизарной части, по ходу силовых нагрузок как следствие множественных переломов. Часто деформировано тазовое кольцо, крылья подвздошных костей развернуты, тела позвонков двуяковогнутой формы (по типу линз). Для остеомаляции характерно разнообразие деформации длинных трубчатых костей (зависят и от формы остеомаляции); варусная или вальгусная деформация коленных суставов и бедренных костей в нижней трети. Больные страдают от боли в костях (особенно ребрах, костях таза, ногах).

При витамин D-peзистентной гипофосфатемической остеомаляции с глицинурией пер-1 вым симптомом является боль в дисталышх отделах скелета и в суставах, что нередко заставляет врачей проводить дифференциальный диагноз с полиартритом. Одним из первых симптомов может быть нарушение походки. При остеомаляции, сцепленной с Х-хромосомой, больные низкорослые, но гиперстенического телосложения с выраженными варусными деформациями нижних конечностей. При аутосомно-доминантном гипофосфатемическом поражении костей и при синдроме Фанкони больные чаще астенического телосложения, преобладают вальгусные деформации, хотя не исключается их сочетание с варусными. Деформациям и болям в костях сопутствует мышечная слабость. При витамин D-резистентной гипофосфатемической остеомаляции у взрослых, выявляемой впервые в 4—5-м десятилетиях, на фоне выраженной боли в костях и мышечной слабости отмечаются быстрое снижение в росте (до 10—15 см), нарушение походки (шаркающая, с трудом отрывают подошвы от пола), появление бочкообразной деформации грудной клетки, реберные дуги которой как бы «сидят» на развернутых крыльях тазовых костей, деформируется грудина.

Постепенно больные лишаются возможности самостоятельно передвигаться и в тех случаях, когда лечение не проводится, оказываются прикованными к постели. Наши наблюдения показали, что неправильное лечение из-за недостаточного знакомства ортопедов-травматологов с этой патологией приводит к тому, что 95% взрослых больных становятся инвалидами, требующими постороннего ухода. Биохимические отклонения при остеомаляции, как и клинические проявления, вариабельны. Возможные варианты отклонений при разных формах остеомаляции представлены в табл. 12. По совокупности биохимических отклонений можно уточнить форму остеомаляции. Однако, как свидетельствуют собственные наблюдения, для этого необходимо повторение анализов не менее 2—3 раз. В ряде случаев при остеомаляции взрослых из-за сходства клинического течения и невыразительности биохимических отклонений возникает необходимость дифференциального диагноза с системным остеопорозом.

В этих случаях необходимо гистологическое исследование биоптата из крыла подвздошной кости. Гистологическими критериями остеомаляции являются избыток остеоида и уменьшение фронта кальцификации. В последние годы стала возможной неинвазивная оценка содержания минералов в дистальных отделах скелета с помощью гаммафотоновой абсорбциометрии (рассчитывается усредненное содержание минералов по ширине обеих костей сегмента в граммах на 1 см2). Гамма-фотоновая абсорбциометрия, проводимая нами у больных с остеомаляцией, показала, что потеря минералов в костях предплечья колеблется от 17 до 56%, в костях голени — от 31 до 76%. Причем у одного и того же больного содержание минералов на разных сегментах скелета может быть различным, что свидетельствует о сложном механизме нарушения минерализации и определенной роли в этом процессе местных факторов.

Сопоставление результатов рентгенографии с данными гамма-фотоновой абсорбциометрии выявило преимущество последней, так как она дает возможность не только оценить степень количественных нарушений, но и выявить изменения минерализации до их рентгенологического проявления. Это имеет важное практическое значение при обследовании лиц из групп риска и для оценки эффективности проводимого лечения.

Лечение остеомаляции. В связи с тем что до настоящего времени остается до конца неясным механизм нарушения минерализации, вызванной патологией гена, и не представляется возможным исправить дефект в трансэпителиальном транспорте неорганического фосфата или изменить чувствительность клеток-мишеней, основное усилие лечебных мероприятий направляется на устранение клинических проявлений этих нарушений. Лечение преследует цель уменьшить поражение костей, предупредить или исправить уже возникшие деформации. Длительное время основным средством лечения был витамин D, который улучшал минерализацию при гипофосфатемической остеомаляции, сцепленной с Х-хромосомой, при аутосомнорецессивной остеомаляции, зависимой от витамина D, и при приобретенной витамин D-зависимой кальципенической остеомаляции.

Однако в этих случаях требовалось назначение больших доз препарата, что даже при жестком контроле чревато проявлением функциональных и морфологических признаков нарушения функции почек. Кроме того, при некоторых формах остеомаляции витамин D оказывался неэффективным, например при витамин D-резистентной гипофосфатемической остеомаляции у взрослых. Более обнадеживающие результаты получены при применении активных метаболитов витамина D [Данниджен и др., 1985 ]. Оксидевит в отличие от витамина D оказывает влияние при врожденных и приобретенных нарушениях минерализации. Лечение длительное, в большинстве случаев поддерживающая терапия требуется на протяжении всей жизни. Лечение проводится под обязательным контролем биохимии крови, включая определение содержания кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы и креатинина крови и мочи.

При появлении токсического эффекта (проявляется гиперкальциемией) препарат отменяют. В отличие от витамина D оксидевит не депонируется, а подвергается быстрому катаболизму и выводится из организма. Возможны полная и частичная коррекция гомеостаза кальция и фосфора и нормализация нарушенной минерализации. Лечение активными метаболитами витамина D обязательно дополняется препаратами кальция (глюконат или лактат кальция) до 1,5 г в сутки. Хирургическое лечение деформаций у взрослых больных с остеомаляцией проводят только на фоне предварительной лекарственной терапии, направленной на коррекцию нарушенной минерализации, и не ранее 1—1,5 лет от ее начала. В эти сроки у большинства больных нормализуются биохимические отклонения, улучшается минерализация. Хирургическое лечение без предварительной коррекции нарушений минерализации сопряжено с риском рецидива деформаций.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *