Остеосинтез переломов диафиза плечевой кости
Золотой стандарт консервативное лечение переломов диафиза плечевой кости. Особенности переломов диафиза плеча ▪ Результат прямого или непрямого силового воздействия. ▪ Часто поперечные или спиральные переломы, реже оскольчатые переломы.
Показания ▪ Открытые переломы II и III степени. ▪ Переломы с парезом лучевого нерва или сопровождающиеся повреждением сосудов. ▪ Двойные переломы диафиза плеча. ▪ Переломы плеча в сочетании с переломами предплечья. ▪ Политравма. ▪ Интерпозиция мягких тканей или повреждение мягких тканей при вытяжении. ▪ Патологические переломы. ▪ Ложные суставы.
Противопоказания ▪ При обширных повреждениях мягких тканей и у пациентов с политравмой (в данном случае наложение временной внешней иммобилизации). ▪ Неудовлетворительное общее состояние.
Диагностика
- Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
- Клиническое исследование: укорочение, деформация, нарушение активных и пассивных движений, крепитация, боль при надавливании, припухлость, вынужденное положение руки на грудной клетке.
- Неврологическое обследование для исключения повреждения лучевого («свисающая кисть») или локтевого («когтеобразное положение пальцев») нервов, особенно при дистапьных переломах диафиза.
- Исследование периферического пульса на лучевой и локтевой артериях (пальпация, допплерография).
- Рентгенологическое исследование: плечо в 2-х проекциях и боковой снимок со смежными суставами.
Остеосинтез плечевой кости: виды и методы операции
Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Повреждение и выпадение функции лучевого (2— 10% при остеосинтезе пластиной) или локтевого нервов. ▪ Повреждение плечевой артерии. ▪ Остеомиелит, замедление консолидации перелома сформированием ложного сустава. ▪ При консервативном лечении отсутствует опасность повреждения нервов или развития остеомиелита.
Предоперационная подготовка: бритье всей верхней конечности с подмышечной ямкой и плечевым поясом.
В операционной:
- Интубационный наркоз, блокада плечевого сплетения при переломах дистапьных отделов диафиза плеча.
- Положение: на спине для передне-наружного доступа; положение на животе с поддерживающим блоком в локтевом суставе при заднем доступе.
- Обработка всей конечности.
- Кисть и предплечье заворачиваются в стерильную пеленку
- Операционное поле ограничивается полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками; плечо должно оставаться свободным для движения.
- У операционного стола: оператор со стороны повреждения, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
- ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
- Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).
Операция ▪ Длительность операции 45—120 мин. ▪ Цель — стабильный остеосинтез.
Методы (рис. 8) ▪ Стандартный металлический фиксатор — 4,5 мм пластина (7—9 отверстий) с интрафрагментарными компрессионными винтами (рис. 8а). ▪ Интрамедуллярные методы: запирательное шинирование, шинирование пучком проволоки (рис. 8б). ▪ Проволочный серкляж (рис. 8в).
Рис. 8. Остеосинтез диафиза плечевой кости.
Оперативный доступ
Передне-наружный доступ (переломы плеча в верхней и средней трети): — разрез кожи вдоль sulcus deltoideopectoralis слегка изогнутый латерально в направлении epicondylus humeri lateralis; — разведение дельтовидной мышцы по ходу волокон; — выделение n.radialis, в данном случае подведение лигатуры и отведение. ▪ Задний доступ (переломы плеча в средней и нижней трети): — разрез кожи в середине плеча по дорзальной поверхности выше верхушки олекранона; — разведение трехглавой мышцы по ходу волокон, начиная с дистапьных отделов; — Внимание: сосудисто-нервный пучок проходит сначала в проксимально-медиальном, а затем дистально-латеральном направлении. ▪ Краниальный доступ (применение интрамедуллярных методов, прежде всего при поперечных или коротких косых переломах в средней трети): — разрез кожи над большим бугорком латеральнее акромиона; — тупое разделение дельтовидной мышцы.
Наиболее частые методы:
- Накостный остеосинтез переломов плеча в средней и нижней трети
- Задний или наружный доступ.
- Выделение линии перелома, открытая репозиция по возможности с минимальным травмированием мягких тканей.
- Легкое сгибание пластины (в среднем в пластине 7 отверстий).
- Пластина продвигается между костью и лучевым нервом (Внимание: удаление металла); fossa olecrani должна оставаться свободной.
- Пластина фиксируется винтом на одном фрагменте, непосредственно после точной репозиции другого фрагмента. ▪ Остальные кортикальные винты (в среднем 6 кортикальных нарезок на фрагмент) ввинчиваются после достижения интерфрагментарной компрессии. Внимание: образование трещины на противоположной стороне кортикального слоя; препятствует этому легкое смещение направления бора от отверстия к отверстию; свободными остаются единичные отверстия при применении длинных пластин.
- Рентгенологический контроль.
- Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепил.
Остеосинтез пластинами переломов плеча в верхней и средней трети ▪ Передне-наружный доступ. ▪ V.cephalica, двуглавая мышца и длинное сухожилие двуглавой мышцы остаются медиально. ▪ Обнажают место перелома, максимально щадя мягкие ткани выполняют репозицию и фиксируют пластину, как было описано выше. ▪ При переломах в проксимальной трети чаще всего применяют Т-пластины. Проксимальная фиксация Т-пластиной фрагмента головки плеча 2—3 губчатыми винтами. ▪ Точная репозиция дистального фрагмента и фиксация пластины в среднем 3 кортикальными винтами дистальнее перелома. ▪ Рентгенологический контроль. ▪ Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.
Запирательное шинирование переломов плеча в средней трети ▪ Краниальный доступ. ▪ Костным шилом вскрыть костномозговой канал. ▪ Без рассверливания костномозгового канала, под рентгенологическим контролем ввести 8 мм-гвоздь для большеберцовой кости или специальный гвоздь для плечевой кости. ▪ Под рентгенологическим контролем в 2-х проекциях устанавливают запирательное отверстие и направление сверла. ▪ Дистальная фиксация шины болтами через заранее просверленные отверстия; повторный рентгенологический контроль в 2-х проекциях (Внимание: недостаточная ротация, не захвачено запирательное отверстие!). ▪ Непосредственно после этого проксимальная фиксация 2-мя запирательными болтами. ▪ Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.
Послеоперационное лечение
Положение после операции: рука на подушке в положении абдукции. ▪ Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений верхней конечности. ▪ Удаление дренажа через 48—72 часа. ▪ Начало активных движений с 1 послеоперационного дня: — остеосинтез пластиной: активные движения во всех направлениях; — запирательный гвоздь: ограничение максимальной наружной ротации на 2—3 недели. ▪ Удаление шовного материала на 10—12 послеоперационный день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, затем еженедельно.
Реабилитация
- Полная нагрузка на плечо через 8—10 недель.
- Удаление металлоконструкции только при особых показаниях (Внимание: повреждение n.radialis!).
Осложнения и их лечение ▪ Повреждение плечевой артерии: немедленная ревизия раны, шов сосуда или протезирование. ▪ Парез лучевого нерва: послеоперационная ладонная гипсовая шина, фиксирующая кисть в среднефизиологическом положении, при персистирующем параличе вторичный шов нерва или заместительная пластика нерва; чаще всего хороший прогноз. ▪ Инфекция: вторичная хирургическая обработка, применение наружного остеосинтеза. ▪ Ложный сустав: остеосинтез с костной спонгиозной ауто- или аллопластикой.
Особенности ▪ В протоколе операции необходимо точно описать топографию лучевого нерва относительно имплантата (напр., перекрест через третье отверстие пластины проксимально). ▪ При оскольчатых переломах или дефектах кости дополнительная пластика аутологичной губчатой тканью. ▪ Наружная фиксация при тяжелых повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах и при осложнениях запирательного шинирования или остеосинтеза пластиной. ▪ Интрамедуллярные альтернативные методы: нисходящий или восходящий остеосинтез пучком проволоки, у детей интрамедуллярное шинирование штифтом.
