Остеосинтез переломов костей кисти

Особенности переломов в области кисти возникает чаще всего при падении на разогнутую кисть. Пястные кости: прямая травма при ударе или падении. Основание фаланга большого пальца кисти: переломо-вывих в пястно-запястном суставе первого пальца кисти (перелом Bennett), чаще после удара кулаком, оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости (перелом Rolando). Фаланги пальцев: прямая травма, напр., сдавление.

Показания

Смещение (диастаз между фрагментами более 1 мм), вертикально-осколычатый перелом, открытый перелом, замедленная консолидация (>12 недель), псевдоартроз. Пястные кости: множественные переломы, переломо-вывихи основания, смещение отломков при субкапитальных переломах 2—5 пястных костей. Основание фаланги большого пальца: варусная деформация, вторичное смещение.

Противопоказания:

Тяжелое общее состояние пациента.
Инфекционное поражение мягких тканей в области кистевого сустава.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.

Болезненность при пальпации, отечность и сглаженность контуров в области «анатомической табакерки», боль в зоне перелома приосевой нагрузке на первый и второй пальцы кисти.
Область пястных костей: патологическая подвижность, крепитация костных отломков, отечность, боль при надавливании и гематома тыла кисти, ограничение движений в пястно-фаланговых сочленениях.
Пальцы: гематома, отечность, боли, деформация
Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
Рентгенологическое исследование: основание кисти в боковой и передне-задней проекциях, дополнительно рентгенограмма под углом 45° в положении полупронации и полусупинации («ладьевидный квартет»), пальцы в 2-х проекциях.
По показаниям томограммы, КТ или сцинциграфия костей.

Риски операции

Общий операционный риск:

псевдоартроз, ишемический некроз проксимального фрагмента с возможными болями и ограничением движений в кистевом суставе.
Посттравматический артроз, консолидация перелома в неправильном положении и нарастающие дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
При необходимости коррелирующая остеотомия.
Сращения в разгибательном аппарате.
Формирование болезненной невриномы, прежде всего при открытом доступе.

Операция

Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.

В операционной:

Блокада плечевого сплетения или наркоз.
Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
Обработка кисти и предплечья.
Обложиться полотняными пеленками или набором для конечностей.
Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin®2,0 г) при открытых переломах.

Длительность операции: 15—45 мин.

Оперативный доступ

Z-образный разрез кожи по тыльнолучевой поверхности кистевого сустава в проекции «анатомической табакерки».
Пястные кости: дорзальный дугообразный или Z-образный разрез между пястными костями.
Фаланги пальцев: дорзолатеральный разрез (Внимание: бережное отношение к сухожилиям и сосудистонервному пучку).

Наиболее частые методы

Остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 16 а); фиксация спицами Киршнера с обязательным временным артродезом кистевого сустава.
Псевдоартроз ладьевидной кости: пластика по MattiRusse (обнажение кости и псевдоартроза, вставление костного фрагмента и губчатой кости в костную полость) (рис. 16 б).
Пястные кости: при оскольчатых переломах остеосинтез диафиза спицами Киршнера или компрессирующими винтами, при поперечных переломах и небольших оскольчатых переломах остеосинтез минипластинами.
Кости пальцев: остеосинтенз спицами Киршнера, проволочным швом или мини-пластинами.
Открытая репозиция, удержание отломков костодержателями или временная фиксация спицами Киршнера.
Наметить отверстие (1,5 или 2,0 мм), вставить соответствующую сверлильную гильзу.
Просверлить отверстие сверлом с резьбой (1,1 или 1,5мм) на противоположной стороне.
Измерить длину винта.
Ввинтить винт до интерфрагментарной компрессии.
Интраоперационный рентгенологический контроль.
Кожные швы, гипсовая ладонная шина на пальцы и предплечье.
Чрезкожный остеосинтез трубчатых костей кисти спицами Киршнера (рис. 17 а б)
Точная ручная репозиция отломков.
Прсведение спицы Киршнера чрезкожно до кортикального слоя.
Рентгенологический контроль направления спицы.
Проведение спицы через линию перелома до противоположного кортикального слоя.
Укорочение концов спицы, загибание их.
Ладонная гипсовая шина на пальцы и предплечье.

Компрессионный остеосинтез ладьевидной кости винтом (Внимание: в «анатомической табакерке» проходит поверхностная ветвь лучевого нерва).

Остеосинтез при переломах и ложных суставах ладьевидной кости. 1 — сухожилие длинного разгибателя первого пальца; 2 — ладьевидная кость; 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; 4 — сухожилие короткого лучевого разгибателя кист; 5 — сухожилие разгибателя второго пальца.

Послеоперационное лечение

После операции возвышенное положение руки на подушке.
Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
Гипсовая шина от 4 до 8 недель.
При переломах основания кисти покой в среднем 6— 8 недель.
Начало активных упражнений в зависимости от перелома и достигнутой его стабильности; при стабильном остеосинтезе. чаще всего после уменьшения отека с 3—4 дня.
Удаление шовного материала на 14 день.
Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, после снятия гипсовой повязки, затем в течение 4 недель.

Остеосинтез отломков пястной кости спицей.

Реабилитация

Полная нагрузка через 12—16 недель, чаще всего металлоконструкция не удаляется.
Пястные кости и фаланги пальцев: — полная нагрузка через 6—10 недель; — удаление спиц через 4—6 недель; — пластины или винты удалить через 4—6 месяцев.

Осложнения и их лечение

Сращения в области сухожильного разгибательного аппарата: физиотерапия, по показаниям своевременное удаление металла и тенолиз.
Формирование псевдоартроза: реостеосинтез, использование костного трансплантата для ладьевидной кости.
Недостаточная ротация: коррелирующая остеотомия.