Остеосинтез переломов костей таза

Этиология и механогенез ▪ Чаще всего несчастные случаи со значительным силовым воздействием (60% автодорожные травмы, 30% падение с высоты, остальное—ушибы или контузии). ▪ Спектр от легких повреждений (переломы лонных костей без смещения) до угрожающих жизни переломов тазового кольца в рамках политравмы. ▪ Главные причины смерти: кровотечение (ранние сроки), сепсис, полиорганная недостаточность (поздний период).

Показания ▪ Открытые переломы. ▪ Нестабильные переломы костей тазового кольца: — ротационная нестабильность, напр., повреждение типа «открытая книга»; — ротационная нестабильность и вертикальная нестабильность. ▪ Повреждение крупных сосудов. ▪ Повреждение мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. ▪ Разрывы симфиза с дислокацией > 25 мм. ▪ Переломы вертлужной впадины со смещением.

Противопоказания Общепринятые противопоказания к оперативному методу Консервативное лечение чаще применяется при легких повреждениях: ▪ Изолированные переломы седалищных и лонных костей. ▪ Отрывные переломы таза (операция только у спорт сменов). ▪ Переломы крыла таза (исключение: большая дислокация), крестца и копчика. ▪ Переломы переднего полукольца при интактном нижнем сегменте кольца.

Диагностика

При политравме необходимо восстановление жизненноважных функций, противошоковая терапия. ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. Клиническое обследование:

  • бимануальная компрессия таза в различных направлениях (появление боли, нестабильность);
  • асимметрия контуров таза или искривление таза;
  • ограничение подвижности бедра;
  • исследование нижних конечностей: кровотечение, чувствительность, движения, деформация, укорочение;
  • поиск мест ушибов;
  • исследование генитальной и анальной областей (гематома, кровотечение), включая ректальное исследование (дислоцированная предстательная железа).

Если у больного задержка мочеиспускания, показана надлобковая пункционная катетеризация пузыря под сонографическим контролем или трансуретральная катетеризация (Внимание: полный разрыв уретры; при сомнении ретроградная уретроцистография). Отсуствие гематурии не исключает повреждения уретры!

Методы диагностики:

  1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения гематомы, свободной жидкости в дугласовом пространстве, внутрибрюшных повреждений, повреждения мочевого пузыря.
  2. Рентгенологическое исследование: передне-задняя рентгенография таза с изображением запирательных отверстий.
  3. Контрастная КТ или внутривенная урография для исключения повреждения мочевыводящих путей, ретроградная уретроцистофафия при гематурии.
  4. КТ для предоперационной диагностики, оценки состояния нижнего сегмента тазового кольца и вертлужной впадины.
  5. Интраартериальное исследование с цифровой обработкой при подозрении на повреждение сосудов и ретроперитонеальное кровотечение.

Операция при переломе костей таза

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ При повреждении прямой кишки необходимо выведение колостомы. ▪ Часто необходимо интраоперационное переливание эритроцитарной массы. ▪ Риск повреждения седалищного нерва (слабость в икроножных мышцах, отсутствие ахилловых рефлексов), бедренного нерва (ограничение отведения в тазобедренном суставе, разгибания в коленном суставе) и кожной латеральной ветви бедренного нерва (нарушение чувствительности от ягодичной области и бедра). ▪ Высокий риск тромбоэмболических осложнений. ▪ Вторичные осложнения при консервативном лечении и длительной иммобилизации (пневмония, пролежни). ▪ Риск формирования гетеротопных оссификатов. ▪ После отрывных переломов возможно развитие экзостозо-подобной костной мозоли. ▪ Неправильное положение костей таза с укорочением конечности, статические боли в спине. ▪ Посттравматический коксартроз при сложных переломах вертлужной впадины. ▪ Возможно затруднение родов в отдаленном периоде из-за образования синостоза после разрыва симфиза.

Рис. 23. Положение в гамаке при повреждении типа «открытая книга».

Предоперационная подготовка ▪ При политравме проведение интенсивной терапии: — стабилизация гемодинамики; — в экстренном порядке исключение сопутствующих повреждений (напр., повреждение печени, разрыв селезенки и т. д.). ▪ Повреждения типа «открытой книги»: возможна иммобилизация путем подвешивания в гамачке (компрессионная ▪ повязка для постепенного сближения с помощью груза половин таза) (рис. 23). ▪ Переломы вертлужной впадины: вытяжение за мыщелки бедра, разгрузка тазобедренного сустава в общей сложности на 3—4 месяца. ▪ Бритье всего живота, включая генитальную область и область бедер. ▪ Надлобковая пункционная или трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.

В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Положение: на спине; при заднем или боковом доступе положение на боку, при необходимости на животе. ▪ Обработка кожи всего живота и бедер. ▪ Стопы и голени укрыты стерильными пеленками. ▪ Обложиться стерильными много- или одноразовыми пеленками (при необходимости пеленки должны свободно смещаться). ▪ У операционного стола: оператор со стороны поврежденной половины таза или справа, 1 -и ассистент и операционная сестра напротив, 2-й ассистент на уровне бедра. ▪ Установить ЭОП. ▪ Рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция Длительность операции: от 30 мин (при наружной фиксации) и более 120 мин.

Методы ▪ Остеосинтез переднею и заднего тазового полукольца пластинами и винтами. ▪ Реконструкция вертлужной впадины реконструктивными пластинами или винтами. ▪ Наружная фиксация.

Оперативный доступ ▪ Переднее полукольцо: — доступ через надлобковый поперечный разрез (по Пфанненштилю); — при сочетанных интраабдоминальных повреждениях срединный доступ. ▪ Заднее полукольцо: — илиоингвинальный передний доступ: доступ к передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения (после отделения подвздошной мышцы от крыла таза, Внимание: корешок нерва L5) и подвздошной кости; — задний доступ в положении на боку: доступ к крестцу, подвздошнокрестцовому сочленению, подвздошной кости и вертлужной впадине, через брюшной дугообразный разрез вокруг большого вертела. ▪ Вертлужная впадина: в зависимости от перелома задний (положение на животе или боку), илиоингвинальный (положение на спине) или боковой доступ (положение на боку).

Примеры Пластинчатый остеосинтез разрыва симфиза (без задней нестабильности) (рис. 24) ▪ Разрез по Пфанненштилю. ▪ Положение легкого сгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе.

Рис. 24. Остеосинтез симфиза и перелома подвздошной кости пластиной.

▪ Репозиция симфиза крючками. ▪ Установить полутрубчатую или АО-пластину (4,5 мм) с 2-мя отверстиями. ▪ Фиксировать обе ветви симфиза спонгиозными винтами длиной 6,5 мм. ▪ Как альтернатива пластины с 4-мя отверстиями или проволочный серкляж.

Стабилизация разрыва подвздошно-крестцового сочленения ▪ Передний доступ через илиоингвинальный разрез. ▪ Отделить подвздошную мышцу от внутренней поверхности подвздошной кости, освободить подвздошно-крестцовое сочленение. ▪ Стабилизация сустава 2-мя короткими пластинами (Внимание: повреждение нервного корешка L5, фиксировать каждую пластину только 1 винтом за крестцовую кость).

Послеоперационное лечение ▪ Продолжить антибактериальную терапию на 24—48 часов. ▪ Пассивные движения в тазобедренных суставах с 1 послеоперационного дня. ▪ Ранняя мобилизация с 15 кг частичной нагрузки после удаления дренажа. ▪ При хирургическом лечении перелома вертлужной впадины частичная 10 кг нагрузка с 5—7 послеоперационного дня. ▪ Физиотерапевтическое лечение. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 10—12 день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, через 3—4 недели, перед разрешением полной нагрузки. ▪ Выписка из стационара на 10—14 день.

Реабилитация

  1. Перелом гребня таза: Полная нагрузка через 6 недель.
  2. Перелом тазового кольца: полная нагрузка через 6-8 недель.
  3. Перелом вертлужной впадины: полная нагрузка через 8-12 недель.
  4. Удаление металлоконструкций не выполняется, только при особых показаниях (напр., повреждение пластины симфиза). ▪ Осложнения и их лечение
  5. Кровотечение в области перелома: важнейшее мероприятие стабилизация тазового кольца, в том числе положение на противоположной стороне, при необходимости тампонада.
  6. Венозное кровотечение: при диффузном или значительном кровотечении хирургическая тампонада с блоковой компрессией марлей или брюшными косынками и наблюдение, при необходимости временное сдавление брюшной стенки.
  7. Артериальное кровотечение: если источник точно неизвестен, экстренное интраартериальное исследование с цифровой обработкой.
  8. Урогенитальные и кишечные повреждения: срочное обследование для исключения септических осложнений.
  9. Распространенные повреждения мягких тканей: после необходимой хирургической обработки открытое ведение раны, временное закрытие раны вакуумной повязкой (напр., Vacuceal®) или искусственной кожей (напр., ‘ Epicard®).

Особенности ▪ Выявление и точное описание сопутствующих повреждений (напр., повреждение седалищного нерва) перед операцией. ▪ При сочетанных повреждениях возможно коллегиальное обследование при поступлении пациента. ▪ Наружная фиксация как временная экстренная помощь или дополнительная стабилизация переднего полукольца таза при вертикальном стабильном переломе и интактной подвздошно-крестцовой области. ▪ Благоприятный момент для операции при переломах вертлужной впадины 2—10 дни после травмы (стабильное общее состояние, незначительная кровоточивость, еще не сформирована костная мозоль).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *