Остеосинтез переломов шейки бедра

В 1931 г. Smith-Peterson сообщил о применении для остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. В течение многих лет травматологи-ортопеды использовали этот вид фиксаторов, но отдаленные результаты не подтверждали ожидаемого эффекта. Так родилась мысль о необходимости закрытой репозиции перелома шейки бедра и введения фиксатора с помощью различного типа направителей строго в заданном направлении. Отрабатывались наиболее благоприятные зоны и варианты введения гвоздя, в том числе и трансартикулярно.

Putti предложил компрессирующий винт. В 1934 г. Мооге начал осуществлять фиксацию фрагментов при переломе шейки бедра с помощью четырех тонких штифтов. В мировой литературе появились многочисленные сообщения об изобретении новых видов фиксаторов. Известна монолитная конструкция Сармиенто (рис. 9.21) с большим шеечно-диафизарным углом (150° или более). Конструкция отличается высокими прочностными параметрами, но ее трудно устанавливать во время операции. L. O’Donnel предложил Н-образный (в поперечном сечении) гвоздь повышенной прочности. Известен также гвоздь, обладающий повышенными деротационными свойствами (рис. 9.22).

В связи с резорбцией шейки бедренной кости клиницисты часто сталкивались с проблемой миграции трехлопастного гвоздя. Поэтому были разработаны телескопические конструкции на основе трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, а также на основе винта для губчатой кости в сочетании с диафизарным компонентом.

История остеосинтеза переломов шейки бедра

Еще в 1940 г. Н. Brigs использовал трехлопастный гвоздь в сочетании с телескопической конструкцией. В 1955 г. появилось сообщение W. L. Pugh об изобретении телескопического гвоздя в сочетании с диафизарной накладкой. Большим преимуществом телескопических конструкций является то, что один типоразмер фиксатора мог быть пригоден для больных разной конституции. J. W. Fielding (1975) на основе анализа многолетнего применения трехлопастного гвоздя Smith-Petersen и телескопической конструкции Pugh отметил значительные преимущества этой конструкции, хотя у части больных были осложнения: несращение переломов шейки бедра, аваскулярные некрозы и перфорация головки бедренной кости. Scaglietti объединил идею Кюнчера вводить гвоздь по касательной к дуге Адамса с принципом фиксации отломков винтами для губчатой кости (Putti).

Он вводил длинный винт на 4—5 см ниже большого вертела, строго по дуге Адамса в верхний полюс головки бедренной кости через ее центр. В. Д. Чаклин (1964), подчеркивая положительные стороны остеосинтеза шейки бедра винтом, отмечал, что «оба отломка приходят в тесное соприкосновение, что создает наилучшие условия для сращения». Н. А. Серебренников и Н. П. Омельченко (1976) сообщили о результатах остеосинтеза шейки бедра погружным фиксатором с анкерным устройством Фишкина (из 33 больных в отдаленные сроки выявлены некрозы головки у 4 и ложный сустав — у 6 больных). Ю. И. Каем и А. Н. Шабанов (1965) отметили, что благодаря остеосинтезу переломов шейки бедра летальность снизилась с 14— 33% при консервативном лечении до 2,7—7%.

Они применяли винт с глубокой нарезкой и диафизарной накладкой. Ф. С. Юсупов использовал компрессирующий шуруп с лопастями для фиксации переломов шейки бедренной кости. Деротация отломков достигается за счет лопастей, а компрессия отломков — за счет стягивающего болта и сферической шайбы. Выступая на III Всесоюзным съезде травматологов-ортопедов, Г. Зеферг (1976) отметил, что при «лечении переломов шейки бедра важна абсолютно устойчивая фиксация фрагментов».

Следуя этой основной идее, W. К. Massie создал телескопическую конструкцию (рис. 9.23), обеспечивающую удержание отломков в тесном контакте в течение длительного времени. W. H. Deyerly сообщил об успешном применении 9—12 спиц с резьбовой нарезкой для фиксации отломков при переломе шейки бедра (рис. 9.24). Он критически оценивает телескопические конструкции, не предупреждающие оседания проксимального отломка по продольной оси, так как образование отдельных костных балок в зоне перелома неспособно противостоять большим осевым нагрузкам, что в конечном итоге ведет к резорбции шейки бедренной кости.

Особый раздел в истории остеосинтеза переломов шейки бедра занимают многочисленные попытки достичь компрессии отломков с помощью винтов различной конструкции (рис. 9.25). Важно точно установить фиксирующую конструкцию в головке и шейке бедра.

Высокое и переднее размещение трехлопастного гвоздя обеспечивает сращение перелома шейки бедра в 54% случаев, низкое и заднее — в 69%. Косвенно эти данные указывают на довольно посредственные результаты лечения переломов с помощью трехлопастного гвоздя. При выборе метода фиксации отломков следует помнить о возможности раздробления заднего края кортикального слоя шейки бедра. Для повышения точности введения фиксаторов в шейку и головку бедренной кости применяют различные направители: направляющие спицы (Jerysalem, Johansson); ориентиры на коже и в мягких тканях в области тазобедренного сустава; специальные направители; контроль электронно-оптического преобразователя. Большое значение в сокращении сроков стационарного лечения и снижения летальности больных с переломами проксимального конца бедренной кости имеет адекватное оперативное вмешательство.

Анатомически точная репозиция отломков, надежная их фиксация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение оперативного вмешательства предопределяют успех лечения. P. Ort и J. La Mont на большом клиническом материале показали относительно хорошие результаты остеосинтеза телескопической конструкцией в сочетании с двумя стержнями Knowles при переломах шейки бедра III—IV стадии по классификации Гардена.

В поздние сроки аваскулярный некроз головки бедра зарегистрирован в 23% случаев. Это невысокий уровень для столь неблагоприятных в прогностическом отношении переломов шейки бедра. При использовании телескопической конструкции у больных с переломами шейки бедра отмечены более длительные сроки консолидации. Консолидация при остеосинтезе спонгиозными винтами наступила в 84% случаев, а телескопической конструкцией — в 64% случаев.

Это свидетельствует о большой травматичности конструкции, нарушении кровоснабжения в зоне проксимального конца бедренной кости. Т. Husby и соавт. сравнили шесть разных конструкций с точки зрения прочности фиксации при переломе шейки бедра. Два винта обеспечивали примерно 36% прочности интактной кости, гвоздь Торнтона — 26%, конструкция АО — 34%, телескопическая конструкция Hoekeboe — 30%, стержни Knowles — 11%. Авторы пришли к выводу, что один винтв телескопической конструкции АО не обеспечивает ротационной стабильности. Наиболее приемлемым признан остеосинтез двумя стержнями Von Bahr. В 1978 г. А. И. Сеппо обобщил результаты своих исследований по применению репонатора-фиксатора, в том числе при переломах шейки бедренной кости.

По мнению автора, эта конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков. А. И. Сеппо продемонстрировал большое число положительных исходов, что убеждает в эффективности предлагаемого метода остеосинтеза. Под руководством Г. А. Илизарова специалисты ВКНЦ ВТиО разработали ряд методик чрескостного остеосинтеза при переломах шейки бедра. Сообщенные ими результаты лечения свидетельствуют о перспективности данного направления в травматологии и ортопедии. При переломах шейки бедра дополнительное применение костных аллотрансплантатов способствует консолидации перелома. N. Dalin и В. Jacobson сравнили результаты остеосинтеза фиксатором Торнтона и стержнями с резьбовой нарезкой. Операции оказались успешными у 72 из 103 больных.

При явлениях остеопороза костные структуры в зоне перелома нередко сминаются, поэтому выполнить идеальную репозицию не представляется возможным. Остеосинтез тремя стержнями с резьбовой нарезкой менее травматичен, чем остеосинтез одним массивным гвоздем Торнтона. S. Holmberg и К. Thorngren на большом клиническом материале (более 3000 случаев) изучили отдаленные результаты лечения больных с переломами шейки бедра. Большинство больных после оперативного лечения вернулись домой в течение 6 мес после травмы. J. Hogh и соавт. анализировали отдаленные результаты 98 оперированных больных с переломами шейки бедра. У 53 из них были переломы III степени по классификации Garden, у 45 — IV степени. Возраст больных в среднем составил 72 года. Операции производили в течение первых 2 сут после травмы.

Репозицию осуществляли на операционном ортопедическом столе под контролем ЭОП. Фиксацию производили 4—5 винтами для губчатой кости (системы АО). Каждый винт должен был достигать субхондральной костной пластинки. Репозицию перелома считали плохой, если шеечно-диафизарный угол был больше или меньше 155—180° в обеих проекциях. Через неделю после операции больным разрешали слегка наступать на оперированную конечность. Повторная операция выполнена у 3 больных — произведено однополюсное эндопротезирование (двое из них умерли в течение 6 мес после операции). У 19 переломы не срослись, у 14 из 74 больных со сросшимися переломами отмечен сегментарный коллапс головки бедра. В целом плохой результат остеосинтеза зарегистрирован в 39% случаев. Умерли 6 больных в течение первых 6 мес и 29 — в течение 2 лет после операции. Из 69 больных, выживших в течение 2 лет после операции, однополюсное эндопротезирование выполнено 21 больному.

Продолжали наблюдаться 43 больных; у четырех из них наступил поздний коллапс сегмента головки бедра и у двух отмечен несросшийся перелом шейки бедра. У 38 больных зарегистрирован хороший результат, у больных старше 70 лет при остеосинтезе винтами системы АО получен лучший результат, чем при однополюсном эндопротезиро- вании. P. Frandsen и соавт. проанализировали более 220 случаев оперативного лечения переломов шейки бедра за 10 лет. Для остеосинтеза применяли телескопические конструкции, причем в половине случаев осуществлялась дополнительная фиксация компрессирующим винтом.

В ближайшем послеоперационном периоде от сопутствующих заболеваний умерли 64 больных. Авторы делают вывод, что метод остеосинтеза телескопическими конструкциями позволяет рано активизировать больных, но при установке конструкции встречаются технические трудности и много ошибок как при репозиции перелома, так и при установке винта в шейке бедра.

При переломе шейки бедра все популярнее становится концепция атравматичной внутренней фиксации отломков. Для этого разработан фиксатор с анкерным устройством. Два таких фиксатора обеспечивают более стабильную фиксацию, чем трехлопастный гвоздь. По указанной методике оперированы 305 больных. Отдаленные результаты прослежены в течение 2 лет у 300 больных (средний возраст оперированных 78 лет). Операцию выполняли, как правило, в день травмы. Нормальная консолидация достигнута у 160 больных, осложнения были у 56, умерли в течение года после травмы 8 больных. При переломах без смещения получены наиболее благоприятные результаты. Из 85 больных нормальная консолидация наступила у 61, осложнения — у 3, летальный исход — у 21.

При осложненном течении послеоперационного периода больным выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Смертность в результате вторичной операции была ниже, чем если бы эндопротезирование осуществлялось в остром периоде. P. Nordkild и S. Sonne-Holm изучали частоту возникновения ава- скулярного некроза после остеосинтеза шейки бедра телескопической конструкцией у 130 больных. Ежегодно аваскулярный некроз регистрировали вновь у 5—10% больных. За 5 лет отдаленных наблюдений суммарный удельный вес асептических некрозов головки бедра увеличился до 37%. У 100 больных перелом сросся. Операции выполняли в течение первых 48 ч после госпитализации.

Восемь больных умерли в течение ближайших месяцев после операции. S. Holmberg и соавт. проанализировали изменения тактики лечения переломов шейки бедра в течение последних 50 лет по результатам лечения 2418 больных (средний возраст женщин в момент травмы составил 75 лет, мужчин — 71 год). Первично остеосинтез выполнен у 93% больных, причем остеосинтез винтами Bahr у 1202 больных, четырьмя фиксаторами Нистром — у 508, трехлопастным гвоздем Торнтона — у 306, четырехлопастным стержнем Риделя — у 171. Однополюсное эндопротезирование осуществлено у 64 больных, другие виды оперативных вмешательств — у 91. Умерли до операции 12 больных. Среди осложнений отмечены повторное смещение фрагментов — у 272 человек, несращение перелома — у 253, сегментарный коллапс головки бедра — у 268. Большинство из этих осложнений зарегистрировано через 3, 13 и 24 мес. Причина повторных смещений заключалась в некачественном выполнении операции (репозиции и фиксации).

Больше всего смещений отмечено при использовании трехлопастного гвоздя Торнтона. При эндопротезировании 96 больных ранние смещения эндопротеза выявлены у 11%, в ряде случаев — тромбоэмболия, технические осложнения — у 15%.

Лечение

Консервативное лечение проведено 48 больным с вколоченными переломами:

  • У 29 из них произошла консолидация без осложнений, в одном случае развился сегментарный коллапс,
  • у 15 наступило раннее смещение фрагментов и их пришлось оперировать.

По данным авторов, менее травматичным и более устойчивым является остеосинтез четырьмя стержнями Нистром (с резьбовой нарезкой). Четырехлопастный гвоздь Риделя обеспечивает удержание отломков до периода консолидации, но при этом методе высока вероятность развития аваскулярного некроза головки бедра. Ранняя послеоперационная смертность (в течение 8 нед) составила 2,9%. Через год умерли 14% больных. Риск осложнений после однополюсного эндопротезирования выше, чем при первичном остеосинтезе.

Если при радиону клидном обследовании выявляется, что в головке бедра сохранилось кровоснабжение, то выполнять однополюсное эндопротезирование крайне ошибочно. R. Rubin и соавт. провели на трупном материале биомеханические исследования для выявления степени прочности остеосинтеза при переломах шейки бедра.

  1. В 1-й группе применяли фиксаторы Knowles диаметром 4 мм. В каждом случае использовали 4 фиксатора, добиваясь идеальной репозиции при фиксации этими стержнями.
  2. Во 2-й группе моделировали «неудачный» остеосинтез в связи с плохой репозицией, оставляя отломки в варусном положении.
  3. В 3-й группе моделировали идеальную репозицию, но неудачно размещали фиксирующие стержни,
  4. в 4-й — нестабильный тип перелома шейки бедра (оскольчатый тип).

Затем воспроизводили циклические нагрузки на верхний полюс головки бедренной кости силой 210 кг в течение 1 с (всего 500 000 циклов).

Тестовую нагрузку выдержали только те модели, в которых произведена идеальная репозиция при выполнении идеальной фиксации, а также модели без остеопороза кости. Важными для клиники являются также биомеханические исследования, проведенные В. В. Войтович и А. В. Войтович, которые показали, что трансартикулярное проведение фиксатора примерно на 25% повышает прочность соединения отломков. Было отмечено, что усилия, равные примерно 96 кг, приводили к смещению отломков, зафиксированных по указанной схеме.

Остеосинтез

В ЦИТО были созданы цанговые фиксаторы для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов, фиксаторы для перкутанного остеосинтеза при переломах шейки бедра. Фиксатор цанговый (рис. 9.26) состоит из цанговой трубки с наружной упорной резьбой на лопастях и внутренней резьбой на другом конце, куда ввинчивается распорный стержень. Пятнадцать типоразмеров фиксаторов обеспечивают его применение у широкого круга пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей нижней и верхней конечностей.

При перкутанном остеосинтезе применяется фиксирующий элемент, представляющий собой цилиндрический стержень с разноша- говой резьбой в зоне головки бедра и в зоне большого вертела. На дистальной части фиксатора резьба размещена на конусе, что позволяет обеспечивать компрессию отломков по мере введения фиксаторов в головку бедра (рис. 9.27). Схема размещения фиксаторов при перкутанном остеосинтезе представлена на рис. 9.28.

На моделях субкапитальных и трансцервикальных переломов бедренной кости установлено, что идеальная репозиция и размещение цангового фиксатора выше оси шейки бедра обеспечивают устойчивое удержание отломков при осевой нагрузки 1,00—1,80 кН при использовании фиксатора диаметром 6 мм и 2,00—2,20 кН при использовании цанговых фиксаторов диаметром 8 мм (рис. 9.29; 9.30). При остеосинтезе двумя цанговыми фиксаторами, размещенными в головке и шейке бедра так, чтобы один из них «работал» на растяжение при варизирующей нагрузке, а другой — при вальгизирующей, прочность соединения отломков достигала 2,9 кН (рис. 9.31). При использовании цанговых фиксаторов в сочетании с диафи- зарной пластинкой прочность моделей трансцервикальных переломов возрастала до 3 кН.

Естественно, что следует учитывать повышенную травматичность подобной операции по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем или перкутанным остеосинтезом. Фиксация отломков двубраншевой конструкцией Шестерни—Бо- родкина обеспечивает удержание отломков шейки бедра в репони- рованном положении при осевых нагрузках более 5 кН (рис. 9.32; 9.33). Установка такой конструкции более сложна технологически, травматична и может быть выполнена у пациентов до 70 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями.

Из всех методов оперативного лечения переломов шейки бедра чрескостный остеосинтез наименее травматичен в плане нарушения кровоснабжения головки бедра. Г. И. Илизаров и соавт. сообщили о результатах чрескостного остеосинтеза у 21 больного при переломах шейки бедра (возраст больных 17—66 лет). Особенностями методики остеосинтеза являются точная репозиция перелома, введение спиц (не менее трех) по периферии шейки бедра в вертлужную впадину и затем обеспечение правильного загибания спиц путем смещения сегмента конечности в тазобедренном суставе на 90°. Элементы наружного аппарата монтируют с таким расчетом, чтобы обеспечить тягу за введенные в головку и загнутые спицы. Аппарат снимают через 50—70 дней.

Известны также и другие варианты чрескостного остеосинтеза по Илизарову, в частности медиализация диафиза бедра после закрытой чрезвертельной кортикотомии с фиксацией отломков в аппарате Илизарова. Для оценки прогноза консолидации перелома и «судьбы» головки бедра большое значение имеют радионуклидные исследования с применением дифосфоната технеция. R. Alberts и соавт. установили, что интенсивное накопление радиофармпрепарата в сроки 1, 6 и 12 нед после операции свидетельствует о хорошем кровоснабжении головки бедра и нормальном процессе консолидации. Корреляцию данных сцинтиметрии и гистологических исследований при переломах шейки бедра провели Т. Hirano и соавт.

У 20 больных осуществлялось однополюсное эндопротезирование, что позволило сравнить морфологические и радиологические данные. Отмечена корреляция данных морфологических исследований, отражающих некроз головки бедра (мелкоочаговый, сегментарный или диффузный), и уровня радиологической активности. При мелкоочаговых диффузно разбросанных участках некроза повышение радионуклидной активности обусловлено интенсивностью остеобластической реакции. Снижение активности в верхнем полюсе головки бедра свидетельствует о нарушении кровоснабжения по верхней ретинакулярной артериальной сети. Диффузные морфологические изменения позволяют предположить полное нарушение кровоснабжения головки бедра. R. Alberts и соавт. сравнили данные сцинтиметрии костного мозга и костной ткани у 26 больных с переломами шейки бедра III—IV степени по Garden.

Использовали два радиофармпрепарата: коллоидный технеций-99 (поглощается клетками костного мозга) и дифосфонат технеция-99, который связывается с минеральным компонентом костной ткани. Обследование проводили через 4 мес после операции (при наличии клинических и рентгенологических признаков осложнений). Средний возраст больных — 65 лет, все они оперированы в течение 3 сут после травмы, остеосинтез производили множественными стержнями.

Через 30 мин после введения коллоида с изотопом проводили исследования с помощью гамма-камеры, затем через 3—4 ч после внутривенного введения дифосфоната технеция изучали накопление препарата в минеральном компоненте, сравнивали показатели активности на уровне головки и шейки бедра. Уровень активности с коллоидным раствором всегда был значительно ниже, чем при исследовании минерального компонента кости. При несросшихся переломах и замедленной консолидации коэффициент активности в головке был меньше единицы, т. е. ниже, чем на здоровой стороне. Активность в зоне поврежденной головки также была ниже по сравнению с таковой в шейке бедра.

Показатели накопления изотопа в ретикулоэндотелиальной системе были более информативными при несросшихся переломах и менее информативными при позднем сегментарном коллапсе головки бедра. В. Stromgvist и соавт. использовали метод эмиссионной томографии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки бедренной кости. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании. В. Stromgvist и соавт. показали, что остеосинтез четырехлопаст- ным гвоздем Риделя вызывает большие нарушения кровоснабжения, чем введение двух фиксаторов Hansson.

Эти данные базируются на радионуклидных исследованиях и изучении биопсийных проб. Авторы подтверждают мнение М. Catto о высокой частоте локального некроза головки бедра при субкапитальных переломах (66—89%). Накопление изотопа технеция в головке бедренной кости у больной с переломом шейки бедра после операции перкутанного остеосинтеза свидетельствовало о благоприятном прогнозе (рис. 9.34). Выявление эффекта «черной дыры» на сцинтиграмме тазобедренного сустава — признак неблагоприятного прогноза (рис. 9.35).

Наиболее чувствительным и в то же время неинвазивным методом диагностики некроза костного мозга является метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР). L. Bassett и соавт. показали, что ЯМР обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга.

Как известно, при обычной рентгенографии I стадия аваскулярного некроза головки бедра не определяется; при II стадии отмечаются смешанный некроз и пороз головки бедра; для III стадии характерны коллапс сегмента головки бедра, но собственно суставная щель остается нормальной; при IV стадии отмечается сужение суставной щели. Субхондральное просветление характеризует процесс между II и III стадиями.

Радионуклидное сканирование, измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография и биопсия являются признанными методами диагностики аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях. Преимущества ЯМР очевидны. Костный мозг, жировая ткань обладают довольно сильным эхо-сигналом в магнитном поле с переменной частотой. В зоне некроза костного мозга этот сигнал фокусируется и регистрируется как значительно ослабленный по сравнению с «нормальными» участками.

На более поздних стадиях аваскулярного некроза традиционные методы диагностики достаточно эффективны, следовательно, метод ЯМР обладает чувствительностью при диагностике ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра. J. Powers обследовал 65 больных с подозрением на асептический некроз головки бедра. Метод ЯМР был использован через несколько дней после первых симптомов. Некроз костного мозга может быть диагностирован методом ЯМР на 5—6 мес раньше, чем другими.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *