Остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости: виды операции, реабилитация, осложнения

Типичные механизмы переломов проксимального отдела бедренной кости ▪ Прямая травма при воздействии на тазобедренный сустав. ▪ Наиболее часто у пожилых людей, при остеопорозе и мышечной атрофии.

Остеосинтез бедренной кости: основные показания

Показаниями к операции является:

• Медиальные (внутрисуставные, аддукционные) переломы бедра со смещением: — субкапитальные; — трансцервикальные; — базальные.
• Латеральные (внесуставные) переломы бедра со смещением: — чрезвертельные; — межвертельные; — подвертельные.
• Патологические переломы и деструктивные процессы в области проксимальной части бедренной кости.

При переломах шейки бедра всегда существует опасность некроза головки из-за плохого кровоснабжения. Чрезвертельные переломы бедра являются внесуставными и чаще всего протекают без некроза головки бедра.

Противопоказания:

• Нет возможности выполнить операцию и провести анестезию (в этом случае вытяжение за мыщелки бедра).
• Стабильные медиальные абдукционные переломы, если ретроверсия фрагмента головки бедра достигает 20°; у молодых пациентов, по показаниям, также хирургическое лечение (напр., канюлированные винты).
• Закрытые переломы без смещения.

Диагностика

1. Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
2. Клиническое обследование: боль при надавливании, болезненное ограничение движений, асимметрия (типичные изменения: укорочение и наружная ротация нижней конечности), боль в паховой области, симптом «прилипшей пятки».
3. Рентгенологическое обследование: передне-задняя рентгенография таза, тазобедренного сустава и бедра в 2-х проекциях.
4. При необходимости сцинтиграфия или ЯМР-томография для подтверждения недостаточного кровоснабжения головки бедра.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ При необходимости переливание эритроцитарной массы. ▪ Очень редко повреждение нервов (бедренного и седалищного) или сосудов. ▪ Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита до 1%. ▪ Нагноение раны и образование серомы до 2%. ▪ Риск некроза головки бедра от 2% (латеральные переломы) до 50% в зависимости от плоскости перелома и степени смещения (медиальные переломы). ▪ Риск формирования периартикулярных оссификатов. ▪ Формирование ложного сустава.

Операция

Предоперационная подготовка:

• Бритье соответствующей конечности, включая ягодицу, паховую и генитальную области.
• Натощак в день операции.

В операционной:

1. Интубационный наркоз.
2. Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.
3. Положение: на спине на ортопедическом столе.
4. Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками).
5. У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1 -и ассистент со стороны головного конца, операционная сестра наискосок за оператором, при необходимости 2-й ассистент со стороны ножного конца, ЭОП устанавливается напротив.
6. Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

 Длительность операции: 30—120 мин.

Методы при остеосинтезе бедренной кости

1. Полуоткрытая фиксация: остеосинтез трехлопастным гвоздем (рис. 26а) или 2—3 канюлированными спонгиозными винтами под ЭОП-контролем без обнажения линии перелома, капсулотомия редко для опорожнения гематомы.
2. Остеосинтез углообразной пластиной: стабилизация перелома фиксирующей пластиной —латерально к диафизу бедра и изогнутой частью в головку бедра.
3. Динамическим тазобедренным винтом (ДТВ): спонгиозный винт ввинчивают через линию перелома в головку бедра в соединении с угловой пластиной, которую фиксируют к диафизу бедра(рис. 26 б).
4. Гамма-гвоздь: ввинчивание спонгиозного винта через линию перелома в головку бедра через уголстабилизирующее соединение короткого гвоздя, проведенного в костномозговой канал бедренной кости (рис. 26в).
5. Эндопротезирование головки бедренной кости.

Рио. 26. Остеосинтез проксмальных переломов бедра.

Выбор метода:

• Полуоткрытая фиксация: — медиальные переломы шейки бедра у молодых пациентов (у детей и юношей в экстренных случаях); — низкая вероятность вторичного смещения при вколоченных переломах шейки бедра.
• Остеосинтез углообразной пластиной: чрез- и подвертельные переломы бедренной кости.
• Динамический тазобедренный винт (ДТВ): латеральные переломы шейки бедра и чрезвертельные переломы, особенно у пожилых людей (быстрое восстановление функции).
• Гамма-гвоздь: вертельные переломы бедра.
• Эндопротезирование тазобедренного сустава: все пациенты с переломами шейки бедра (по показаниям тотальное. Эндопротезирование при сопутствующем коксартрозе).

Оперативный доступ ▪ Полуоткрытая фиксация: разрез кожи около 5 см латеральнее и ниже большого вертела, прямой выход к кости. ▪ Остеосинтез угловой пластиной: кожный разрез над проксимальной частью бедра от большого вертела в дистальном направлении, продольное рассечение фасции, выделение проксимальной части бедра, отделение m. vastus lateralis. ▪ Динамический тазобедренный винт: как при остеосинтезе угловой пластиной. ▪ Гамма-гвоздь: боковой продольный разрез кожи над верхушкой большого вертела. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: боковой или передне-боковой доступ.

Наиболее часто применяемые методы

Полуоткрытая фиксация:

•  Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подходящей длины винта (длина спицы Киршнера минус выступающий отрезок).
• «Веерообразно» ввести 1 или 2 дополнительные спицы, ЭОП-контроль.
• Шейку бедра просверлить канюлированным бором 4,5 мм через спицы Киршнера.
• Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через спицы.
• Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Динамический тазобедренный винт (ДТВ):

• Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Боковая фиксация прицельного приспособления для определения направления спицы.
• Ввести спицу Киршнера до противоположного кортикального слоя головки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, измерение необходимой длины винта (длина спицы минус выступающий отрезок минус 10 мм).
• Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором через спицу Киршнера до 10 мм от кортикального слоя головки бедра под ЭОП-контролем, при необходимости, при плотной губчатой ткани, непосредственно после этого нарезать резьбу.
• Завинтить динамический винти компрессионный винт через центровочную гильзу специальным ДТВ-ключом, ЭОП-контроль в 2 проекциях. При завершении завинчивания рукоятка винтового ключа должна находиться точно параллельно к диафизу бедра.
• Удалить спицу Киршнера, надеть пластину на винт при помощи легкого постукивания.
• Пластину фиксировать к диафизу бедра спонгиозными винтами 4,5 мм.
• При необходимости компрессионный винт завинтить после выполнения вытяжения.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Гамма-гвоздь:

• План операции (определить размер костномозгового канала для выбора имплантата).
• Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конечности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• С помощью шила раскрыть кортикальный слой на верхушке большого вертела (fossa piriformis).
• Ввести металлический проводник.
• Костномозговой канал постепенно рассверлить, напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17 мм.
• Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
• Из небольшого бокового кожного разреза через направляющее отверстие специального приспособления провести направляющую спицу и определить длину винтов.
• Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и провести винт через шейку бедра по направляющей спице под ЭОП-контролем.
• Дистальное запирание гвоздя в костномозговом канале 2 саморежущими винтами через подготовленные отверстия.
• Дренирование, послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение

1. Положение в пластмассовой шине.
2. Ранняя мобилизация с 1 послеоперационного дня, физиотерапия с изометрическими мышечными упражнениями, дыхательная гимнастика.
3. Дренажи удалить через 24—48 часов.
4. Частичная нагрузка в зависимости от достигнутой стабильности.
5. Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения.
6. Снять швы на 12—14 день.
7. Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 3,6 и 12 месяцев.
8. Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация пациента

1. По возможности исключить поднятие разогнутой конечности в первые 6 недель.
2. Полная разгрузка конечности после операции по поводу медиальных переломов до 5—6 месяцев.
3. Восстановительное лечение, направленное на скорейшее восстановление движений и тонуса мышц области тазобедренного сустава и бедра.
4. Динамический винт при латеральных переломах: полная нагрузка, частичная нагрузка или покой в зависимости от характера перелома (решение принимает оператор).
5. Гамма-гвоздь: в зависимости от стабильности полная или частичная нагрузка после операции через 6 недель, (решение принимает оператор).
6. Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставление имплантата. При выборе метода у пожилых людей следует принимать во внимание, что в послеоперационном периоде пациента необходимо максимально активизировать. Небольшое укорочение конечности, например, при шинировании динамическим винтом, является гораздо меньшей бедой, чем осложнения, которые могут наступать при длительном обездвиживании. Ранняя мобилизация является важнейшим условием для успешного лечения у пожилых людей!

Осложнения и их лечение

• Некроз головки бедра: имплантация эндопротеза.
• Ложный сустав: удаление металлоконструкции, подвертельная вальгусная коррегирующая остеотомия, у пожилых людей —эндопротезирование.

Особенности ▪ Комбинированный остеосинтез при патологических переломах или сочетании с коксартрозом.

Рис. 27. Консервативное лечение переломов бедра экстензионным методом.

▪ Имплантация эндолротеза с удлиненным стержнем при чрезвертельном переломе бедра и коксартрозе или двух-этапный подход: сначала остеосинтез динамическим винтом или гамма-спицей, затем шинирование перелома, удаление металлоконструкции и имплантация эндопротеза.