Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейерманна-May, юношеский кифоз)

Остеохондропатия позвоночника относится к распространенному заболеванию детского возраста, составляющему от 0,42 до 37% [Sheuermann Н., 1936; RiibeW., HemmerW., 1962]. С годами отмечается увеличение числа детей, страдающих этим заболеванием, но причина его не установлена. Большинство авторов считают, что основу заболевания составляет асептический некроз апофизов тел позвонков. G. Schmorl (1929, 1930, 1933), F. Rathke (1955, 1956) основой остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполноценность дисков с их фиброзом и недостаточную прочность замыкательной костной пластинки тел позвонков.

Заболевание авторы относят к группе дизонтогенетических с его проявлением в период активного роста позвоночника. Е. А. Абальмасова и А. П. Свинцов (1978, 1980) на основании изучения 122 семейных случаев остеохондропатии позвоночника (преимущественно у родителей и детей) считают, что наследственные формы заболевания встречаются часто. Наблюдая родителей как больных в поздней фазе развития одного и того же процесса, авторы прогнозируют течение заболевания у детей. М. Н. Павлова и соавт. (1988) в позвоночнике мертворожденных обнаружили все признаки, характерные для остеохондропатии (хрящевые узелки Шморля, фиброз студенистого ядра с его равномерным и неравномерным сужением, нарушение роста тел позвонков).

Выявленные патоморфологические изменения в позвоночных сегментах относятся к дизонтогенетическому процессу; они могут объяснить не только происхождение остеохондропатии позвоночника, но и других сходных с ней изменений. Во всех этих случаях страдает позвоночный сегмент с большей или меньшей выраженностью какого-либо признака. В развитии остеохондропатии позвоночника различают уровень, стадию и тяжесть. Остеохондропатическому процессу свойственна типичная локализация в грудном отделе (58,6% случаев); реже в пояснично-грудном (18,2%) и поясничном отделах (17,8%), а у 5,4% детей остеохондропатия бывает распространенной и выявляется на двух уровнях [Свинцов А. П., 1980].

В шейном отделе заболевание встречается редко, но чаще, чем его выявляют. Тяжесть заболевания определяется распространенностью процесса, степенью деформации тел позвонков, выраженностью изменений в межпозвоночных дисках (сужение диска, эксцентричное положение студенистого ядра с уменьшением его диаметра и нарушением параллельности межтеловых пространств), наличием единичных или множественных, передних и особенно задних грыж Шморля. Клиника и диагностика. Ранним и наиболее характерным клиническим признаком дизонтогенетических изменений является фиксированный кифоз с вершиной, смещенной каудально от вершины физиологического кифоза. По данным А. П. Свинцова (1978), фиксированный кифоз у детей и подростков с остеохондропатией выявлен в 51% случаев, а тяжелый — лишь в 5,1% случаев.

Наиболее часто и рано (с 5—6 лет) у детей с остеохондропатией и другими сходными дизонтогенетическими изменениями в позвоночнике выявляется паравертебральная асимметрия, которая является следствием однонаправленной ротации позвонков в грудном и поясничном отделах (в отличие от разнонаправленной торсии грудных и поясничных позвонков при диспластическом сколиозе). Мышечный валик в грудном и поясничном отделах располагается с одной стороны и постоянно сочетается с асимметрией линий и треугольников талии, лопаток, надплечий, асимметрией передних подвздошных остей, иногда с поясничным сколиозом. В вертикальном положении больного эти асимметрии увеличиваются, становятся более заметными, могут сопровождаться отклонением корпуса, в силу чего у таких детей устанавливают диагноз патологической осанки.

У взрослых (родителей), перенесших аналогичный процесс в детстве, описанные признаки, как правило, не прогрессируют. При пальпации остистых отростков нередко отмечается болезненность, но чаще не на вершине патологического кифоза, а в области нижних шейных и верхних грудных позвонков, реже в нижних грудных и еще реже в поясничных позвонках. Болезненными бывают 4—5 и более остистых отростков, реже 2—3 и еще реже один. Болезненность остистых отростков сохраняется стойко, не поддается лечению. Наличие аналогичных симптомов у родителей заставляет думать о наследовании признака.

В шейном и поясничном отделах позвоночника у детей и подростков иногда выявляется хруст при движениях. Уже в начальной стадии процесса может наблюдаться ограничение наклона корпуса кпереди (а у подростков и наклона головы). Часто выявляются оболоченные и корешковые симптомы, которые нерезко выражены, а в ряде случаев они ограничиваются ощущением натяжения в подколенной области, в коленном суставе и по передней поверхности бедра. Значительно реже встречаются дети с резким ограничением подвижности в позвоночнике с так называемой пояснично-бедренной экстензионной ригидностью (синдром Фюрмайера).

С помощью контрастной миелографии и данных, полученных во время операции, у них выявляются опухоль, спаечный процесс в позвоночном канале, протрузия в него межпозвоночного диска. Поэтому дети с подобной клиникой требуют особого внимания, и при отсутствии положительной динамики после вытяжения у них возникают показания к контрастной миелографии, на основе которой определяются показания к оперативному вмешательству [Малахов О. А., 1987]. В течении остеохондропатии различают три стадии в зависимости от возраста [Brocher J., 1962].

Однако, учитывая, что кардинальные признаки остеохондропатии выявляются по мере оссификации апофизов тел позвонков и исчезают или уменьшаются после их синостоза с телами, целесообразно I стадию соотносить со стадией незрелого позвоночника; II стадию — с периодом интенсивного роста позвоночника; III стадию, завершающую, — с синостозом апофизов. Во II стадии остеохондропатии у 51% детей формируется кифоз, который у взрослых после 40—50 лет может увеличиваться, у 55% детей и подростков выявляются ротация позвонков и сколиоз, среди них тяжелый кифоз и сколиоз наблюдаются не более чем в 5% случаев.

У 15% детей с остеохондропатией позвоночника формируется плоская спина. У 39% детей, подростков и взрослых физиологические изгибы позвоночника остаются в пределах нормы. Рентгенологическое обследование обеспечивает достоверную диагностику только во II стадии. До тех пор могут иметь место ротация позвонков в грудном и поясничном отделе, легкий поясничный сколиоз, проекционное сужение межтеловых пространств ниже вершины физиологического кифоза (на фасной рентгенограмме), реже клиновидная форма тел позвонков ниже физиологического кифоза, изредка сужение межпозвоночных пространств.

Во II стадии с появлением ядер окостенения апофизов тел позвонков (с 7—8 лет) на профильной рентгенограмме позвоночника выявляются плоскоклиновидные тела позвонков с увеличенным дорсовентральным размером, массивные поясничные позвонки, в том числе с краевым отломом, сужение межтеловых пространств, нарушение целости замыкательных пластинок с образованием грыж Шморля (передних, задних, единичных, множественных). К редким признакам остеохондропатии относится краевой отлом тела (чаще в поясничном отделе), кальцификация дисков, ретролистез, спондилолистез.

В III стадии остеохондропатии уменьшается клиновидная деформация тел позвонков (до 10°), но более отчетливо выявляется платиспондилия, несколько уменьшаются кифоз, сколиоз, выравниваются замыкательные пластинки тел позвонков, в силу чего большинство грыж Шморля исчезает. В семейных случаях заболевания грыжи Шморля на рентгенограммах позвоночника у детей выявлены в 64% случаев, а у их родителей, перенесших аналогичное заболевание в детском возрасте, они сохранились в 2,9% случаев [Свинцов А. П., 1981 ]. У больных с остеохондропатией позвоночника, прослеженных до 25 лет, т. е. до полного завершения патологического процесса, ни разу не было выявлено признаков остеохондроза. У родителей в возрасте 30—52 лет, перенесших остеохондропатию позвоночника в детстве, на уровне остаточных ее признаков остеохондроз развился в 75% случаев [Абальмасова Е. А., Свинцов А. П., 1981 ].

Дифференциальная диагностика

Остеохондропатию позвоночни- ка следует дифференцировать прежде всего от других дизонтогенетических процессов. К ним относятся фиксированная круглая спина Линдеманна, врожденный фиброз дисков Гюнтца, юношеский остеохондроз, системный остеопороз. Клинические их признаки не отличаются от таковых при остеохондропатии. Поэтому достоверная их дифференциальная диагностика основывается на рентгенологических данных. Фиксированная круглая спина. Описана К. Lindemann в 1931 г. Для нее характерна клиновидная деформация тел позвонков в двух плоскостях без дорсовентрального их удлинения. Замыкательные пластинки тел могут быть неизмененными или слегка узурированными. Межпозвоночные пространства расширены спереди и сужены сзади. После синостоза апофизов с телами деформация позвонков уменьшается, а сужение дисков в задних отделах увеличивается. Деформация прослеживается в ряде поколений или у родственников в одной семье. Врожденный фиброз дисков. Описан Гюнтцем в 1957 г., встречается нередко. Для него характерна ящикообразная форма тел позвонков, высота которых больше дорсовентрального размера или равна ему. Замыкательные пластинки тел не нарушены или слегка неровные, а диски равномерно сужены. Сужение дисков увеличивается после синостоза апофизов с телами. Встречаются семейные случаи заболевания. У взрослых на уровне суженных дисков развивается остеохондроз.

Юношеский остеохондроз

Развивается на основе хондроостеонекроза. К ранним признакам юношеского остеохондроза относят снижение высоты межпозвоночных дисков, их разрывы, обызвествления и уплотнения покровных пластин, смещения позвонков, которые могут выявляться у детей с 6 лет. Н. Schultze (1968) предлагает случаи, не укладывающиеся в симптоматику остеохондропатии, относить к юношескому остеохондрозу. Вследствие недостаточно четкого описания признаков юношеского остеохондроза его отождествляют с остеохондропатией, а раннее развитие остеохондроза расценивают как признак завершающей стадии остеохондропатии. На основании собственного опыта установлено, что для юношеского остеохондроза прежде всего характерны раннее появление и стойкость болей в позвоночнике (с 5—6 лет), их резистентность к лечению.

На рентгенограмме тела позвонков могут быть малоизмененными, (особенно в поясничном отделе) или они имеют плоскоклиновидную форму с увеличенным дорсовентральным размером. Наиболее характерным признаком юношеского остеохондроза является наличие остеофитов, огибающих апофизы тел позвонков и придающих передним контурам тел вид катушки. Апофизы тел позвонков в передних отделах отличаются плотностью, иногда они имеют вид отдельных глыбок. Такая картина изменений сохраняется у подростков 15—16 лет, что свидетельствует о замедленном развитии апофизов и особенно задержке их слияния с телами позвонков.

Этот процесс как бы блокирован, что, очевидно, послужило основанием К. Lindemann рассматривать его как хондроостеонекроз. Замыкательные костные пластинки тел позвонков расслоены, как мы полагаем, также вследствие замедленного слияния апофизов. Диски чаще остаются нормальной высоты, но иногда в задних отделах они ниже, чем в неизмененных выше и ниже расположенных сегментах. Встречаются семейные случаи остеохондроза с одинаковым уровнем поражения, но с более выраженными и разнообразными изменениями у детей.

Остеопороз позвоночника

У детей встречается часто, но выявляется преимущественно после травмы спины. Значительно реже дети поступают на стационарное лечение с генерализованным выраженным остеопорозом с резкими болями в позвоночнике, в костях и суставах. У детей, госпитализированных по поводу компрессионного перелома тел преимущественно грудных позвонков, после 1,5—2 мес постельного режима нарушается походка, иноща появляется боль в стопах. Причиной тому является нарастание остеопороза в костях вследствие длительной разгрузки. Встречаются семейные случаи остеопороза со сходными поздними изменениями в позвоночнике у детей и родителей, но значительно более выраженными изменениями в детском возрасте.

На рентгенограмме остеопороз позвонков может быть выражен по-разному. При неизмененной форме тел позвонков для него хат рактерны вдавленные тонкие замыкательные пластинки, которые, отличаются плотностью. Тела позвонков как бы контурированы. Межпозвоночные пространства высокие прямоугольные или двояковыпуклой формы. На профильной рентгенограмме может прослеживаться балочная структура тел позвонков. В тех случаях, когда тела позвонков уплощаются, диагностика остеопороза становится достоверной. У большинства детей со скрыто протекающим остеопорозом (выявленным в связи с травмой позвоночника) к 13—14 годам и постоянно после апофизирования тел позвонков высота тел самопроизвольно увеличивается, остеопороз уменьшается.

После 50 лет остеопороз позвонков снова может прогрессировать, при этом увеличивается грудной кифоз и могут нарастать сколиоз и остеохондроз. Некоторые авторы остеопороз позвоночника считают одной из причин остеохондропатии, что ими подтверждено морфологическим исследованием остистых отростков и подвздошных костей.

Прогнозирование и лечение

Единая локализация патологического процесса (позвоночный сегмент) при всех дизонтогенетических изменениях в позвоночнике у детей, большое сходство их клинического течения и болезненных проявлений (боль, вторичный оболочечно-корешковый синдром, ограничение функции), частота семейных случаев заболевания и сходство их поздних изменений в позвоночнике позволили разработать для них единую схему прогнозирования и определить задачи лечения. Ранние и стойкие боли в позвоночнике с вторичным оболочечнокорешковым синдромом и ограничением функции почти постоянно наблюдаются при юношеском остеохондрозе поясничной и шейной локализации, остеохондропатии, при наличии множественных грыж Шморля, сужении дисков, особенно в задних отделах, у подростков с декомпенсированной спиной и отклонением корпуса назад.

Течение процесса более всего определяется ростом, поэтому лечение проводится только при болезненных проявлениях: быстрой утомляемости и недостаточной выносливости позвоночника к нагрузке, боли в спине, ограничении функции позвоночника, вторичном оболочечно-корешковом синдроме, нестабильности. С другой стороны, следует учитывать физиологическую вариабельность детского позвоночника. Детям свойственны вялый тип осанки, пять форм тел позвонков и межпозвоночных пространств, постепенное формирование физиологических изгибов позвоночника, наибольшая мобильность, а следовательно, и нестабильность позвоночника. Эти физиологические свойства растущего позвоночника сохраняются и у детей с патологически развивающимся позвоночником.

При наличии любой патологии позвоночника у детей с наиболее выраженной его мобильностью во всех случаях целесообразно повышать его стабильность и функциональную выносливость, что возможно добиться только с помощью наращивания силы мышц спины, плечевого пояса, брюшной стенки и ягодичных мышц. Поэтому всем детям с дизонтогенетическими изменениями в позвоночнике, независимо от стадии и тяжести процесса, показана систематическая утренняя гимнастика с включением в нее целенаправленных упражнений для укрепления указанных групп мышц. После гимнастики обязательны водная процедура в виде душа с сильным напором воды или контрастный душ, плавание.

Детям без болей и вторичного корешково-оболочечного синдрома рекомендуется обычный двигательный режим без ограничений. Такие же лечение и режим сохраняются для детей и подростков с нерезко выраженным ограничением движений, легким оболочечно-корешковым синдромом, но без болей. Детям и подросткам с болями, выраженными оболочечно-корешковым синдромом и ограничением функции позвоночника, вплоть до синдрома негнущейся спины, показано обследование в ортопедическом стационаре с переводом в санаторий, где проводят продольное вытяжение, нефорсированное подводное вытяжение (с грузом 3—6 кг), мануальную терапию и иглотерапию или электроакупунктуру, физиотерапию (ультразвук, электрофорез эуфиллина, новокаина, никотиновой и аскорбиновой кислот), инъекции витамина B1, В6, В2, прозерина и др.

Упражнения в вертикальном положении завершают указанную последовательность лечебных мер. Такое лечение приводит к улучшению. У детей с синдромом Фюрмайера улучшение и регресс симптомов наступают не ранее чем через 2,5—3,5 мес. Если после такого лечения (через 2—3 нед) улучшения не отмечается или наступает даже ухудшение, возникают показания для повторного неврологического обследования, контрастной миелографии, эпидурографии, КТ и ЯМР с целью выявления прежде всего спинномозговой опухоли (эпендинома, невринома) или опухоли позвоночника с выходом в позвоночный канал. Все эти исследования должны осуществляться в специализированных отделениях.

В домашних условиях детям и подросткам рекомендуется продолжать поддерживающее лечение: систематически утренняя гимнастика, водные процедуры в виде теплого или контрастного душа с сильным напором воды, прогулки на воздухе, плавание, в зимний период прогулки на лыжах, в летнее время отдых с плаванием. Им следует исключать только перегрузки. Вопрос об их участии в спорте решается индивидуально. Штанга, борьба, метание копья, легкая атлетика с участием в соревнованиях им противопоказаны. Участие в других видах спорта должно способствовать повышению выносливости спины и органов опоры и движения, без достижения высоких спортивных показателей. Им можно рекомендовать плавание, игры в волейбол, баскетбол, танцы, лыжи, коньки, бег.

У детей и подростков с дизонтогенетическими изменениями в позвоночнике, занимающихся различными видами спорта, ограничения функции позвоночника и оболочечно-корешковых симптомов, как правило, не наблюдается, но более стойко сохраняется боль преимущественно в поясничном отделе.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *