Паралитические деформации коленного сустава

Деформации коленного сустава развиваются вследствие паралича мышц бедра и трехглавой мышцы голени. Могут сформироваться следующие деформации коленного сустава: сгибательные, сгибательно-валыусные контрактуры; сгибательно-вальгусные с торсией голени кнаружи; вальгусное искривление, рекурвация; разболтанность, подвывих голени кзади. Первое место по частоте поражения и значимости занимает четырехглавая мышца бедра. Указанная мышца является ключевой в процессе акта ходьбы и стояния. Она замыкает сустав при опоре на конечность и выбрасывает голень кпереди при движении. Для лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра предложен ряд методик. С целью обеспечения пассивного замыкания применяют надмыщелковую остеотомию с созданием рекурвации в коленном суставе. Другим способом повышения опороспособности нижней конечности является артродез коленного сустава.

Наиболее физиологически оправданным способом следует считать пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность бедра с фиксацией к бугристости большеберцовой кости. Нами разработан ряд комплексных мер для медицинской реабилитации больных с вялым параличом  четырехглавой мышцы бедра. Предложены и внедрены в практику операции: пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадка мышц с одномоментным исправлением деформации в коленном суставе и укреплением перерастянутого фасциально-связочного аппарата, а также методы сохранения физиологического натяжения пересаживаемых мышц, методика лечебной физкультуры. Значительная роль в ликвидации данной патологии принадлежит пересадке слабых мышц.

При показаниях к пересадке сухожилий необходимо учитывать три основных фактора: силу мышц бедра, состояние их в области соседних суставов, компенсаторные приспособления. Вялый паралич четырехглавой мышцы бедра является показанием к пересадке сухожилий при наличии сохранившихся и даже ослабленных до 3 баллов сгибателей голени. Решение при выборе мышц для пересадки не должно быть стандартным, подход строго индивидуальный. В количественном отношении лучше всего пересаживать две—три мышцы. Следует использовать следующие мышцы: длинную головку двуглавой, тонкую, полусухожильную, портняжную мышцы и напрягатель широкой фасции бедра. По результатам клинических наблюдений и особенностям анатомического положения полуперепончатую и короткую головку двуглавой мышцы пересаживать не следует. При пересадке необходимо использовать один главный сгибатель голени и один или два второстепенных: например, длинная головка двуглавой, портняжная и тонкая вместе или одна из них; полусухожильная, портняжная мышцы и напрягатель широкой фасции бедра. Пересадка одной мышцы клинического эффекта не дает.

Сочетание паралича четырехглавой мышцы с контрактурой коленного сустава при величине угловой деформации 160—150° является показанием к комбинированной операции, включающей пересадку мышц и надмыщелковую остеотомию бедра одномоментно. Если сгибательная контрактура составляет угловую величину меньше 20° или имеется торсионная деформация голени с контрактурой или без нее, то одномоментно выполняют две операции — пересадку мышц и остеотомию болынеберцовой кости выше места прикрепления связки надколенника. При сочетании паралича четырехглавой мышцы бедра с вальгусной или варусной деформацией в области колена и растяжением связочно-капсулярного аппарата одномоментно с корригирующей остеотомией и пересадкой мышц производят укорочение или пластику растянутого связочно-капсулярного аппарата. Пересадкасухожилий сгибателей голени по Краснову.

Первый разрез кожи проводят по задненаружной поверхности бедра и коленного сустава длиной 10—12 см по проекции двуглавой мышцы бедра, начиная от головки малоберцовой кости и далее вверх. После рассечения фасции бедра выделяют и мобилизуют длинную головку двуглавой мышцы бедра от места ее слияния с короткой и до места прикрепления сухожилия к головке малоберцовой кости. На кожу и на мышцу на одном уровне накладывают швы-метки. Сухожилие удлиняют на 4—5 см за счет фасции голени и отсекают. Второй разрез аналогично первому проводят по задневнутренней поверхности этого же бедра длиной 10—12 см, начиная несколько выше и медиальнее бугристости большеберцовой кости, и следуют вверх по проекции тонкой и полусухожильной мышц, выделяют сухожилия и дистальные отделы этих мышц. Накладывают швы-метки на кожу и мышцы.

Сухожилия удлиняют за счет «гусиной лапки» и отсекают. Третий разрез кожи проводят по передней поверхности коленного сустава через середину надколенника длиной 6—8 см. Надколенник распиливают во фронтальной плоскости. Переднюю створку откидывают кверху. В продолжении плоскости распила надколенника расщепляют на 5—6 см кверху сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В задней створке надколенника формируют желобоватым долотом канавку для сухожилий. Третью операционную рану соединяют с предыдущими туннелями в подкожной жировой клетчатке.

Через эти туннели проводят выделенные сухожилия, натягивают до совпадения меток, укладывают в расщеп сухожилия прямой мышцы бедра, в костный желоб задней порции надколенника, фиксируют их к сухожилию прямой мышцы бедра и между собой на протяжении. Переднюю створку укладывают на свое место и фиксируют к задней порции надколенника костными швами. Концы сухожилий пересаживаемых мышц проводят через туннели в связке надколенника и фиксируют в канал большеберцовой кости на уровне бугристости. Раны ушивают, накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6 нед. На 3—4-й день после операции начинают комплекс упражнений, направленный на выработку функции разгибания пересаженных мышц.

Пересадка сгибателей голени с пластикой бугристости большеберцовой кости. Наши биомеханические исследования показали, что сдвиг точек фиксации пересаживаемых мышц кпереди на уровне бугристости большеберцовой кости увеличивает силу этих мышц в процессе разгибания. С учетом указанных исследований разработан способ пересадки мышц с пластикой бугристости большеберцовой кости. Операцию выполняют по вышеописанному способу. Второй этап операции — пластика бугристости большеберцовой кости — состоит в следующем. Остеотом углубляют под бугристость, надламывают кортикальную пластину, отодвигают ее кпереди вместе со связкой надколенника. Образовавшееся пространство треугольной формы заполняют ауто- или аллотрансплантатом.

Пересадка сгибателей голени с надмыщелковой остеотомией и укорочением связочно — капсулярного аппарата. Операцию выполняют в три этапа. Первый этап — пересадка части сгибателей к бугристости большеберцовой кости. Второй этап — надмыщелковая клиновидная остеотомия с шипом и сдвигом фрагментов. Третий этап — укорочение связочно-капсулярного аппарата гофрирующими швами Кюнео на выпуклой стороне искривления. Пересадка сгибателей голени на бугристость большеберцовой кости с высокой остеотомией (А. Ф. Краснов, А. П. Чернов). Операцию выполняют в два этапа. Первый этап включает пересадку и фиксацию сухожилий пересаживаемых мышц в расщеп надколенника.

Второй этап — вмешательство на проксимальном отделе большеберцовой кости. Выделяют связку надколенника, отбивают от бугристости остеотомом и откидывают кверху. Прямым и изогнутым распаторами отслаивают надкостницу от большеберцовой кости, подводят под нее лопаточки Буяльского и производят клиновидную остеотомию на 2,5—3 см ниже суставной щели, на проксимальном фрагменте формируют шип. Фрагменты сопоставляют, шип внедряют в дистальный фрагмент, который при этом сдвигают кпереди на 0,5—0,8 см и ротируют в нужную сторону для исправления торсионной деформации голени. Связку надколенника расщепляют во фронтальной плоскости, в расщеп укладывают пересаживаемые сухожилия и фиксируют швами.

Концы сухожилий и связку надколенника фиксируют в костномозговой полости дистального фрагмента большеберцовой кости. Раны ушивают. Гипсовую повязку  накладывают от кончиков пальцев до ягодичной складки на 8 нед. Оперативное лечение рекурвации коленного сустава. Рекурвация коленного сустава обычно связана с недостаточностью сгибателей голени или развивается вторично при неустраненной конской стопе. У больных с параличом четырехглавой мышцы бедра небольшая рекурвация с угловой деформацией меньше 10° способствует пассивному замыканию коленного сустава. При прогрессирующих формах рекурвации с угловой величиной более 10° показано оперативное лечение.

Среди разнообразных методик можно выделить две: способ Бойчева — поперечная чрезмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с клиновидным трансплантатом, рамочный задний лавсанодез коленного сустава по Мовшовичу. Первый способ применяют при костной форме; второй — при мягкотканной. Способ оперативного лечения рекурвации коленного сустава по Чернову. Применяют при смешанной форме, когда имеются костные изменения и растяжение задних структур коленного сустава.

Операция включает два этапа. Первый — поперечная остеотомия большеберцовой кости выше места прикрепления связки надколенника с внедрением между фрагментами аллотрансплантата трапециевидной формы, который удерживает голень в корригированном положении и повышает тонус задних мягких структур коленного сустава. Второй этап — формирование заднебоковых связок сустава из широкопетлистой лавсановой ленты. Связки устраняют боковую разболтанность сустава и способствуют укреплению его задних структур. Артродез коленного сустава. Производят больным с паралитической разболтанностью при параличе мышц, окружающих сустав. Для более быстрого образования анкилоза накладывают аппарат Илизарова и создают умеренную компрессию между костями.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *