Паралитические деформации тазобедренного сустава

В зависимости от глубины и распространенности поражения мышц таза формируются различные деформации тазобедренного сустава: сгибатсльные, сгибательно-приводящие, сгибательно-отводящие контрактуры, разболтанность, паралитический вывих бедра. Выявляются характерные костные изменения: увеличение ШДУ, скручивание шейки бедра кпереди, мелкая суставная впадина. Опороспособность тазобедренного сустава нарушается как вследствие поражения мышц тазового пояса, так и вторичных изменений костного аппарата. Утрата опороспособности этого крупного сустава ведет к выключению из функции всей нижней конечности.

Лечение паралитически нестабильного тазобедренного сустава представляет большие трудности для ортопеда-травматолога. Лечение сгибательных контрактур бедра. Миотомию сгибателей бедра, как операцию, нсфизиологическую по своей сути, производят в настоящее время в исключительных случаях. По нашим данным, при необходимости вместо миотомии следует внедрять дезинсерцию — отслоение мышц у места прикрепления. Дезинсерция — более физиологическое вмешательство в сравнении с миотомией, которая дает грубый рубец на протяжении мышцы. При дезинсерции происходит истинное удлинение сухожильно-мышечного комплекса за счет рубца между костью и сухожилием.

Поскольку рубец находится вне мышечных волокон, это положительно сказывается на отдаленных результатах лечения. Операция Тихонова. Сущность ее заключается в Z- образном удлинении илиотибиального тракта в средней трети с перемещением портняжной мышцы с верхней передней на нижнюю переднюю подвздошную ость. Производятся также Z-образное удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, отсечение подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и сшивание ее с прямой мышцей бедра. К недостаткам операции Тихонова следует отнести нарушение анатомических взаимоотношений и повреждение илиотибиального тракта.

Субспинальная миотенопластика по Краснову. Суть операции — центральная пересадка портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра с верхней передней ости на нижнюю переднюю подвздошную ость и внутрикостная фиксация; удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, селективная миотомия подвздошно-поясничной мышцы. При селективной миотомии рассекают только напряженные волокна, хорошо ощутимые пальцем. При гистологическом исследовании этими напряженными тканями оказывались перерожденные мышечные волокна, фасциальные перемычки, спайки. Цель операции — удлинить мышцы, ликвидировать миотеногенную контрактуру. Техника операции следующая. Разрез кожи длиной 8—10 см производят от верхней передней подвздошной ости книзу. Следует изолировать латеральный кожный нерв бедра и взять на держалку. Выделяют единым блоком напрягатель широкой фасции бедра и портняжную у места прикрепления. Остеотомом отбивают кусочек подвздошной кости с прикрепленными к нему указанными мышцами, отводят их кнаружи. Удлиняют Z- образно сухожилие прямой мышцы бедра, производят селективную миотомию подвздошно-поясничной мышцы.

Прямую мышцу бедра ушивают в положении удлинения, а портняжную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра пересаживают в расщеп нижней передней подвздошной ости. Если сгибательная контрактура сочетается с приводящей, производят дезинсерцию аддукторов. При сгибательно-отводящей контрактуре тазобедренного сустава описанную операцию дополняют удлинением илиотибиального тракта в подвертельной области. Лечение нестабильности тазобедренного сустава. Паралич ягодичных мышц даже без вывиха бедра является причиной нестабильности тазобедренного сустава, лечение которой представляет большие трудности. Для повышения стабильности тазобедренного сустава при этой патологии предложен ряд операций, однако практическое значение имеют методики с использованием мышц туловища (в частности, мышц спины) для стабилизации. Операция Обера. Выполняют из двух разрезов.

Первый — в поясничной области на стороне операции в проекции мышцы, выпрямляющей позвоночник от уровня LH до верхней задней подвздошной ости. Из нижнего отдела мышцы, выпрямляющей позвоночник, выкраивают лоскут длиной 6—8 см и толщиной 2—4 см. Этот участок мышцы отделяют от подвздошного гребня. Второй разрез кожи проходит по наружной поверхности бедра от большого вертела до латерального надмыщелка бедра. Отделяют напрягатель широкой фасции бедра от окружающих мышц и из широкой фасции бедра формируют фасциальную ленту-сухожилие такой длины, чтобы ее хватило до нижних поясничных позвонков. Фасциальную полоску последовательно проводят через костный канал большого вертела, подкожный туннель в рану поясничной области и подшивают к мобилизованному мышечному лоскуту в положении отведения и разгибания конечности.

Гипсовую лонгету в положении умеренного отведения и некоторого переразгибания накладывают на 3—4 нед. Операции Гея — Гровса и Чаклина. Аналогичны способу Обера и отличаются в основном методикой крепления фасциальной ленты к мышцам спины; в первом случае фиксируют ее петлей через окна в мышце, выпрямляющей позвоночник, не отсекая се от подвздошной кости; во втором мышцу отъединяют полностью и сшивают с фасциальной лентой. Способы миолавсановой транспозиции мышц спины и живота на бедро. Разработаны в ЦИТО (Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для передачи силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью мобилизованные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра.

Миотенопластическая стабилизация тазобедренного сустава(А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, С. А. Литвинов). Суть операции — в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный большой вертел. Цель — укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохраняют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоночник, — мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожилие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы. Первый разрез кожи проводят от нижней передней ости подвздошной кости через вершину большого вертела вниз по наружной поверхности бедра до латерального надмыщелка. Накладывают контрольные швы-метки на кожу и напрягатель широкой фасции бедра. Мобилизуют дистальную половину мышцы до уровня вершины большого вертела. Далее дистально продольно выкраивают полоску из широкой фасции в месте ее наибольшей толщины (илиотибиальный тракт) так, что она становится прямым продолжением напрягателя широкой фасции, ширина полоски 2,5 см.

Полоску отсекают возможно дистальнее на уровне коленного сустава. Полученный мышечно-сухожильный трансплантат сворачивают в виде рулона и укрепляют кетгутовыми швами. Обнажают основание большого вертела и выкраивают здесь остеотомом треугольный призматический трансплантат размером 2 * 1 * 1 см. Над местом взятия трансплантата углубляют остеотом в толщу вертела под углом 35—40° к вертельной оси на глубину 3—3,5 см и отводят полученную створку кнаружи до 60° к вертикальной оси. В расщеп вводят костный трансплантат и плотно его фиксируют. В створке формируют ложе для сухожильно-мышечного трансплантата. Из-под вертела сухожилие с мышцей проводят через толщу средней ягодичной мышцы так, что напрягатель широкой фасции бедра интимно связывается со средней ягодичной.

Второй разрез кожи производят на 5 см выше верхней задней ости подвздошной кости на стороне оперативного вмешательства длиной 10 см. Мобилизуют мышцу,  выпрямляющую позвоночник, на протяжении 4—5 см. Корнцангом проводят туннель в подкожной жировой клетчатке, соединяющий второй разрез с первым. Сухожильно-мышечный трансплантат выводят во второй разрез. Здесь пересаживаемое сухожилие петлей проводят вокруг мобилизованного участка мышцы, выпрямляющей позвоночник. При максимальном разгибании и отведении бедра натягивают пересаживаемое сухожилие и фиксируют к мышце, выпрямляющей позвоночник, узловыми швами. Накладывают большую тазобедренную повязку на 6 нед.

Лечение паралитического вывиха бедра. Используют те же методы, что и для врожденного вывиха. Однако при паралитическом вывихе наблюдается сочетание недостаточности ягодичных мышц с уплощением вертлужной впадины, антеторсией шейки и увеличением ШДУ. Поэтому вправление головки с устранением костных деформаций шейки явно недостаточно. Необходимо, кроме того, укреплять мышечный и связочный аппараты.

Операция по Зацепину. Разрезом Матье—Вредена вскрывают сустав. Через костный канал в головке бедренной кости протягивают растянутую связку головки бедренной кости. Головку вправляют, связку натягивают и фиксируют шелковыми швами к большому вертелу. Над головкой формируют навес из дупликатуры капсулы и из крыла подвздошной кости по Кенигу.

Лавсанопластика связки головки бедренной кости по Мовшовичу. Сочетают эту операцию обычно с миолавсанотранспозицией мышц спины на бедро. Подход к тазобедренному суставу осуществляют дугообразным окаймляющим большой вертел сзади разрезом по Мовшовичу. Круглую связку формируют из лавсановой ленты, которую проводят через костный канал шейки и головки бедра, одновременно головку вправляют в суставную впадину. Операции Зацепина и Мовшовича при необходимости можно дополнить деторсионно-девальгизирующей остеотомией бедра с фиксацией фрагментов накостной пластиной. Реконструкция надацетабулярной области.

Наиболее надежным и относительно технически простым следует считать способ Коржа—Мителевой. Сущность операции заключается в следующих последовательно выполняемых манипуляциях. Укороченным разрезом Смит-Петерсена обнажают передненаружную поверхность крыла подвздошной кости. У места прикрепления капсулы широким желобоватым долотом производят остеотомию надвертлужной области. Образовавшийся сегмент отгибают книзу над головкой. В образовавшееся пространство между сегментом и подвздошной костью внедряют широкий аутотрансплантат, способный покрыть головку, взятый из крыла подвздошной кости. Для удержания трансплантата в заданном положении между ним и верхним краем костной раны вставляют один пирамидальной формы или два клиновидной формы аллотрансплантата. Гипсовую повязку накладывают в положении отведения конечности ПО—115° на 1,5—2 мес. Необходимо помнить, что навес по Коржу—Мителевой следует выполнять после исправления торсионно-вальгусной деформации шейки бедра. При высоких вывихах вместо этой операции показан навес по Кенигу.

Артродез тазобедренного сустава. При резкой разболтанности сустава, выраженной дисплазии вертлужной впадины, торсионно-вальгусной деформации шейки бедра в сочетании с параличом мышц тазового пояса и бедра единственным способом восстановления спорности в тазобедренном суставе является артродез. Ввиду отсутствия компрессирующего влияния мышц у больных с разболтанным паралитическим тазобедренным суставом артродез надо выполнять с компрессирующим устройством.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *