Переломы бедренной кости у детей
Переломы бедренной кости у детей составляют 4% от всех случаев переломов костей конечностей и требуют, как правило, стационар ного лечения. По локализации различают переломы в области про ксимального отдела бедренной кости (эпифизеолизы и остеоэпифи-зеолизы головки, переломы шейки), чрез- и подвертельные пере ломы, отрывы (апофизеолизы) большого и малого вертелов, диафи-зарные переломы и переломы в области дистального метаэпифиза бедренной кости. Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы го ловки и переломы шейки бедренной кости, в детском возрасте встречаются крайне редко.
Они возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок или при ударе непосредственно в область большого вертела. Редкость подобных переломов у детей объясняется эластичностью костной ткани и толстым слоем эпифи-зарного хряща шейки бедренной кости. Эпифизеолизы и остеоэпи физеолизы головки бедренной кости чаще всего возникают на па тологическом фоне у больных, имеющих гормональный сдвиг. Клиническая картина характерна. Нога слегка ротирована кна ружи и приведена вследствие рефлекторного сокращения ягодичных мышц. Положительный симптом «прилипшей пятки». Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных дви жениях. Большой вертел при переломах со смещением стоит выше линии Розера—Нелатона. Рентгенологическое исследование уточня ет диагноз.
При травматических эпифизеолизах головки и переломах шейки бедренной кости без смещения показана длительная иммобилизация конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 мес с последующей дли тельной разгрузкой (до 1,5—2 мес). При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функцио нальной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости.
Применение лейкопластырного вытяжения при указанных повреж дениях недостаточно, так как не удается устранить смещение от ломков и исправить шеечно-диафизарный угол. У детей со «свежими» эпифизеолизами и остеоэпифизеолизами со смещением головки бедренной кости весьма эффективна одно моментная закрытая репозиция костных отломков. Ее производят под общим обезболиванием и рентгенологическим контролем. Чрес-кожный остеосинтез осуществляют пучком спиц Киршнера (4—5 спиц) с иммобилизацией в кокситной гипсовой повязке. При неудаче консервативного лечения переломов шейки бедренной кости пока зано оперативное вмешательство с остеосинтезом.
Наиболее типичными осложнениями при указанных переломах являются образование посттравматической варусной деформации и развитие асептического некроза головки бедренной кости. При пе реломах шейки бедренной кости у детей сроки иммобилизации должны быть максимальными (до 2—4 мес) с последующей раз грузкой травмированной конечности (до 6 мес); целесообразны ле карственная терапия, физиопроцедуры, электромагнитная стимуля ция и др. Изолированный перелом большого вертела возникает в случае приложения насилия непосредственно к большому вертелу.
Отломки обычно не смещаются (удерживаются мощным сухожильным рас тяжением, покрывающим поверхность большого вертела). Функция конечности страдает обычно мало. Рентгенограмма подтверждает диагноз. В травматологии детского возраста большее значение имеет изолированный перелом малого вертела бедренной кости, который относится к отрывным переломам (апофизеолиз) и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-по-ясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами.
Клинически определяются боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Лечение состоит в иммобилизации конечности на функци ональной шине Белера или в гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед. Перелом диафиза бедренной кости у детей относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети (60%). В 29% случаев перелом возникает в нижней трети и в 1% — в проксимальном конце бедренной кости. Чаще всего пере ломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяных горок.
Наиболее тяжелые повреждения бедренной кости у детей наблюдаются при уличной транспортной травме. У детей встречаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дис-тального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смеще нием. У детей грудного возраста, особенно страдающих рахитом, наблюдаются характерные переломы по типу ивового прута в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенологи ческое исследование помогает поставить диагноз.
Диагностика не представляет трудностей при наличии классиче ских признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижнось. Лечение детей с переломами диафиза бедренной кости, как и взрослых, состоит из трех основных этапов: 1) вправление перелома; 2) удержание в правильном положении до консолидации перелома; 3) восстановление функции поврежденной конечности. Основной метод лечения — вытяжение, различное в зависимости от возраста ребенка и характера перелома. Неудовлетворительные результаты лечения при переломах бедренной кости со смещением в большинстве случаев объясняются применением гипсовых повязок, которые не гарантируют от вторичных смещений с образованием деформаций типа галифе.
Детей до 3-летнего возраста с переломами бедренной кости лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластыря, полоски которого приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Во избежание пролежней в области лодыжек в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-рас порку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме (удобнее всего дуга Назарова) с грузом от 1,5 до 3 кг. При достаточном грузе ягодица на больной стороне должна быть при поднята над плоскостью кровати на 2—3 см. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребенком. Бедренная кость в этом возрасте нормально срастается в среднем за 2—3 нед. При лейкопластырном вертикальном вытяжении по Шеде дей ствие растягивающей силы передается мышцам через покрывающие их мягкие ткани.
Поэтому лучший эффект наблюдается в случае приложения силы на возможно большей площади. Максимальный растягивающий эффект достигается в области проксимальных концов наклеенных полос. Поэтому лейкопластырь накладывают на всю конечность независимо от уровня перелома. К осложнениям при накожном вытяжении относятся ссадины и фликтены на коже, ма церация кожи, сползание повязок и пролежни, увеличение смещения отломков.
У детей старше 3 лет применяют классическое скелетное вытя жение на функциональной шине Белера при помощи спицы Кир-шнера, которую проводят через проксимальный метафиз больше-берцовой кости ниже ее бугристости, реже — через нижний метафиз бедренной кости (в основном при эпифизеолизах и остеоэпифизео-473 лизах со смещением головки, переломах шейки, под- и чрезвер-тельных переломах бедренной кости). Одномоментная закрытая ре позиция под общим обезболиванием с периодическим рентгеноло гическим контролем показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков на 3—5-е сутки с момента наложения скелетного вытяжения.
Тот же метод применяют при переломах в нижней трети бедренной кости или эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой. Оперативное вмешательство при переломах бедренной кости по казано при неудаче консервативного лечения, интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и при неправильно сросшихся пере ломах. Опыт лечения детей с переломами бедренной кости показал, что в большинстве случаев открытая репозиция производится по поводу переломов в области проксимального конца.
Интрамедул-лярный металлоостеосинтез бедренной кости стержнем Богданова, гвоздем ЦИТО и др. практически не отражается на росте кости в длину. Срок консолидации перелома бедренной кости зависит от харак тера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также возраста и общего состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет кости срастаются к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, а у детей старшей возрастной группы — примерно через 1,5 мес. Сроки иммобилизации удлиня ются у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, больных туберкулезом, а также при патологических и открытых переломах, оставшихся допустимых смещениях костных отломков.
В процессе допустимы угловое смещение до 10° в плоскости движения конечности, а также укорочение в пределах от 1 до 1,5 см, которое с ростом бедра всегда компенсируется. Варусное или валь-гусное отклонение оси бедра, а также ротационные смещения следует устранять полностью. Укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное поло жение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.
