Переломы дистального отдела голени

Дистальный отдел голени — одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию относится к дистальному отделу берцовых костей. Сложное анатомическое строение трехсуставного голеностопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолированных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.

Общая характеристика

Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стационарным больным с переломами костей голени. Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болезненность, ограничение активных и пассивных движений, деформация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой.

Наряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания возрастной рентгенанатомии голеностопного сустава.

• Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков.
• С 4—6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении.
• К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.
• Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет.

Причем закрытие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в годовалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни.

Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.

Механизм травмы

Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронационноотводящий и ротационный механизмы повреждения. Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща.

Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный характер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяжении могут способствовать возникновению эпифизеолиза. Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях.

При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционносупинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом малоберцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы. Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.

Диагностика

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выполненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и латеральной лодыжки. В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10° за счет преобладания роста и развития латерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

После 12-летнего возраста эти соотношения сглаживаются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгеновская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении.

При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпифиза большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, проходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области метафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента.

При необходимости оценки состояния дистального межберцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчетливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции показателем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии, а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе.

На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры которой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах. Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симптомов.

В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в динамике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сроках появления очагов окостенения, форме, размерах, локализации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализованной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны. На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние.

На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпифиза может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения.

При подозрении на повреждение ростковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагностическое решение принимается через 8—10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, производится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.

Лечение

При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При повреждении ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление.

Техника вправления:

1. под внутривенным кеталаровым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80° голени.
2. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в положении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени.
3. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки. Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся тракцией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине.
4. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного расположения стопы по отношению к голени. При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в нижней трети спереди назад.
5. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флексии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости.

После контрольной рентгенографии, подтверждающей сопоставление отломков, производится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностопного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2—3 недель.

К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пластмассовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка. После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц голени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками. В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остеоэпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость.

Соблюдается та же последовательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия боковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправления, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действующей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой еще на 2—3 недели. Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной лодыжки без смещения проводится в У-образной лонгетнокольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель.

При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-супинаторы используются не менее года. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает прочность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами.

Снижается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свойства, что обусловливает у этой возрастной группы возникновение метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов. В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождающийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпифизарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм травмы ведет к возникновению острого эпифизёолиза.

Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вывихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизарного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первичному и вторичному повреждению, в результате чего при переломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.

В зависимости от направления травмирующей силы биомеханические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) складываются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза. Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгенологические признаки наблюдаются при эпифизарных переломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.

При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 недель с последующим назначением лечебной гимнастики, теплых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супинаторами. При наличии смещения отломков предпочтительна закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.

Техника закрытой репозиции

При повреждениях медиального края стопе придается положение умеренного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости. Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращательные движения ее по отношению к голени и надавливание большими пальцами на смещенный фрагмент.

При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, репозиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу. Если перелом носит характер эпиметафизарного и захватывает область межберцового сочленения со сложной плоскостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материнскому ложу.

При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент. Изолированные переломы переднего и заднего края эпифиза являются большой редкостью. Относительно чаще вовлекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома.

Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение подошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетнокольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.

В отличие от взрослых больных типичные переломы лодыжек в детском возрасте встречаются очень редко. Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы наблюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневающая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таранной кости в ту или другую сторону.

При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитализируются.

Производится закрытая репозиция и осуществляется иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель. Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер позицией мягких тканей между основными отломками мягкотканных и костно-хрящевых чн^ томических структур.

В зависимости от локализации пер лома медиальным или латеральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается поврежденный связочный аппарат.

После зашивания послеоперационной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекращения иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консолидации отломков, назначается дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами в обычную обувь.

У детей в области голеностопного сустава нередко встречаются множественные переломы в разнообразных сочетаниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болезненностью, выраженными деформациями, резким ограничением движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.

Лечебная тактика определяется особенностями повреждений

Большей частью применяется консервативное лечение — одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводятся встречные спицы с упорными площадками для восстановления нарушенных взаимоотношений костей голени и дистального межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение.

Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизарм ых и эпиметафизарных переломах медиального и переднелатерального краев большеберцовой кости, а также повреждениях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обычно оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки.

Оперативное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами. В связи с обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, вызывающими выраженную припухлость и отечность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель.

Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала нагрузки и ходьбы также в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных повреждениях, обычно бывает благоприятным.