Переломы и вывихи в пределах локтевого сустава

Эта глава посвящена переломам проксимального отдела лучевой и локтевой кости. Большинство переломов в области локтя являются внутрисус­тавными и нуждаются в анатомической репозиции. Добиться этого с помощью закрытых манипуляций практически невозможно, поэтому почти всегда показано выполнение открытой репо­зиции и внутренней фиксации. Выбор времени операции зависит от состояния мягких тканей. С целью ран­него восстановления функции, когда это только возможно, необходимо немед­ленное оперативное вмешательство.

Для остеосинтеза локтевого отростка уложите пациента на спину с локтем, переброшенным через грудную клетку. Столь же результативно поло­жение на животе с локтем, уложенным на приставной столик или на валик под­ставки под руку. Используйте турникет.

Сделайте срединный разрез по зад­ней поверхности, смещаясь в лучевую сторону в зоне локтевого отростка. Это обеспечивает хороший доступ как к проксимальному отделу локтевой кости, так и к головке лучевой кости. Найдите и защитите локтевой нерв.

Классификация и лечение переломов

Представленная ниже классифика­ция базируется на системе АО-класси­фикации, разработанной Морисом Е. Мюллером с соавторами. Изолированные переломы локте­вой кости (Тип А)

Тип А1 — околосуставной перелом проксимального отдела локтевой кости

Околосуставные переломы прокси­мального отдела локтевой кости (Типа А1), показанные на рисунке 3, наиболее часто встречаются у детей и реже наблюдаются у взрослых. Предпоч­тительным методом стабилизации таких переломов у детей является остеосинтез спицами Киршнера с дополнительной внешней иммобилизацией. У взрослых наложение стягивающей проволочной петли увеличивает стабильность и позволяет рано начать движения в суставе. При оскольчатых переломах важно восстановить длину локтевой кости. Для стабилизации рекомендуется остеосинтез треть-трубчатой пластиной.

Тип А2 — внутрисуставной простой перелом проксимального отдела локтевой кости

Группа А2 включает в себя простые внутрисуставные переломы проксималь­ного отдела локтевой кости. Лечите эти переломы с помощью стягивающей проволочной петли. После репозиции отломков введите две спицы Киршнера параллельно друг другу, перпендикулярно линии перелома и вблизи суставной поверхности. Лучшая стабильность достигается, если спицы

Киршнера немного перфорируют противолежащий кортикальный слой. Отверстие в локтевой кости для стягивающей проволочной петли должно располагаться приблизительно на 3 см дистальнее линии перелома, чтобы обеспечить лучшее распределение сил натяжения. Проведите петлю дистально под сухожилием трехглавой мышцы и вокруг спиц Киршнера. Затем затяните проволоку с двух сторон, формируя фигуру в виде восьмерки. Убедитесь, что при затягивании проволоки локтевой сустав находится в разогнутом или слегка согнутом положении. Никогда не затя­гивайте проволоку при полностью сог­нутом локте, так как после этого прово­лочная петля ослабнет.

Многие хирурги применяют стяги­вающую проволочную петлю без спиц Киршнера. Технически это более сложно, но основные принципы фиксации стя­гивающей петлей выполняются даже лучше. В нашей серии из 320 остеосинтезов стягивающей проволочной петлей спицы Киршнера не использо­вались в 84 наблюдениях. Разницы в количестве осложнений и сращений в случаях, когда вводились или не вводились спицы Киршнера, не отмечено. В этой группе отрывные переломы венечного отростка лучше фиксировать винтами для мелких фрагментов.

Тип A3 — внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального отдела локтевой кости

Тип A3 представляет наиболее сложную группу переломов локтевого отростка. Она включает осколь­чатый перелом метафиза в сочетании с вдавленным переломом суставной поверхности. Репозиция бывает трудной и часто возникает необходимость в костной пластике. При этих оскольчатых переломах стабилизация с помощью стягивающей проволочной петли проти­вопоказана, так как возникает укорочение суставной поверхности локтевой кости. Наилучшие результаты обычно дости­гаются после реконструкции треть-трубчатой пластиной или 3,5 мм динамической компрессирующей пласти­ной. Иногда остеосинтез пластиной может сочетаться с применением стяги­вающей проволочной петли. Изолированные переломы головки лучевой кости (Тип В)

Тип В1 — околосуставной перелом проксимального отдела лучевой кости

При околосуставных переломах прок­симального отдела лучевой кости ее го­ловка остается неповрежденной. Только угловая деформация более 20 градусов нуждается в репозиции. У детей моложе 10—12 лет этот тип переломов является самым широко распространенным повреждением шейки лучевой кости и может лечиться кон­сервативно. Угловая деформация до 65 градусов может скоррегироваться само­произвольно. Для внутренней фиксации используйте волярный доступ Henry или расширенный дорсальный доступ по Thompson. Будьте осторожны и защитите задний межкостный нерв. Свободное пространство вокруг проксимального отдела лучевой кости не велико, поэтому используйте для фиксации треть-трубчатую пластину. Иногда может быть применена 3,5 мм динамическая компрессирующая пластина.

Тип В2 — клиновидный перелом головки лучевой кости

Клиновидные переломы головки лучевой кости должны анато­мически репонироваться, если смещение суставной поверхности в виде ступеньки превышает 2 мм или смещается часть суставной поверхности более 1/3 всего поперечного сечения головки. Если при этих переломах капсула остается неповрежденной, ее вторичное растя­жение в результате гематомы может вызывать сильную боль. Полезной будет эвакуация содержимого сустава. У детей повреждения эпифиза должны быть анатомично сопоставлены и фикси­рованы спицами Киршнера. Для остеосинтеза этих переломов используйте набор винтов малых размеров. Латеральный доступ по Koher обес­печивает адекватное обнажение зоны перелома.

Тип ВЗ — многооскольчатый вдавленный перелом головки лучевой кости

Переломы типа ВЗ (Рис. 13) предс­тавляют наибольшую проблему для реконструкции суставной поверхности. Сопоставьте и фиксируйте отломки головки лучевой кости винтами малых размеров (1,5 мм) или спицами Киршнера. Часто необходима пластика губчатым костным трансплантатом. Для его забора в качестве донорской зоны используйте латеральный мыщелок плеча. Сшейте кольцевую связку, так как она под­держивает головку лучевой кости. При невозможности реконструкции резеци­руйте головку. Во многих случаях сохранения дисконгруентности суставной поверхности функциональный результат бывает лучше, чем после резекции головки лучевой кости. Изучение отда­ленных результатов показывает, что относительное удлинение локтевой кости в результате резекции головки луча вызывает боль, слабость и ограничение сгибания или супинации. Контрольные серии наблюдений с резекцией головки лучевой кости имели 36% хороших, 43% удовлетворительных и 21% неудовлет­ворительных результатов. К счастью, иногда функциональный результат бывает лучше, чем можно предположить по изображению на рентгенограмме.

Комбинированные переломы (Тип С)

Комбинированные переломы типа С — это наиболее трудные для лечения переломы области локтевого сустава. К счастью, они встречаются не часто. Практически во всех случаях необходима открытая репозиция. Многие переломы бывают открытыми. Клинический пример остеосинтеза перелома локтевого отростка типа А2 стягивающей проволочной петлей и спицами Киршнера. (В и С) Результат через 18 недель. Хирургическое лечение следует канонам, перечисленным для переломов типа А и В. Для обеих костей используйте разрез, показанный на рисунке 1. Восста­новите первоначальную длину и лучевой, и локтевой кости. Никогда не допускайте укорочения одной из костей, так как при этом возникает дисконгруентность как проксимального, так и дистального радио-ульнарного сочленения.

Резекция головки лучевой кости

При переломах типа ВЗ и СЗ восстановление головки лучевой кости обычно бывает невозможным. В этих случаях резецируйте отломки головки и промойте сустав, чтобы удалить сво­бодные осколки. Выровняйте шейку лучевой кости с помощью ронжиров, а при необходимости — высокоскоростным бором. Линия резекции должна проходить проксимальнее кольцевой связки. Если локтевой сустав и соотношения между лучевой и локтевой костями являются стабильными, создайте дупликатуру, фиксировав внахлест капсулу сустава к краю кольцевой связки над резеци­рованным концом лучевой кости. Это обеспечит дополнительную стабильность и будет препятствовать смещению лучевой кости. Если локтевой сустав не стабилен или имеется сочетанный разрыв дистального радио-ульнарного сочле­нения, имплантируйте протез головки лучевой кости Silastic. Фиксируйте его на месте путем затягивания якорных швов, проведенных через отверстия, просвер­ленные в проксимальном отделе лучевой кости. Через 6 месяцев или позже, когда радио-ульнарное сочленение стабили­зируется, разумно удалить протез для предотвращения развития силиконового артрита.

Послеоперационное лечение и удаление имплантатов

После операции выполните иммоби­лизацию конечности съемной шиной для лучшего заживления мягких тканей. Если перелом стабильный, снимите шину для физиотерапии под контролем инструк­тора. Роль продолжительной пассивной механотерапии в лечении переломов локтевого сустава остается неясной из-за угрозы формирования периартрику-лярных оссификатов. В большинстве случаев шина может быть снята через 4 недели. В дальнейшем увеличение объема движений основывается на оценке хирургом стабильности перелома и процессов его сращения. Удаление имплантатов не является обязательным и необходимо только тогда, когда они вызывают дискомфорт.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *