Переломы костей кисти и пальцев
Как известно, кисть — это собирательный термин. Составляющими скелета этой анатомической области являются кости запястья, пястья и фаланги пальцев. Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по литературным данным, составляют в среднем около 3—5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят преимущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении.
Статистика переломов
Что касается переломов костей запястья, то они у детей возникают крайне редко. Среди наших пациентов они встретились у 11 подростков: в семи случаях имели место переломы ладьевидной кости, в трех — головчастой и в одном — многоугольной. У 35,3 % больных наблюдались переломы пястных костей, у 64,5 % — переломы фаланг пальцев и у 0,2 % — переломы костей запястья.
Из 9598 больных с повреждениями кисти, что составляет 3,8 % по отношению ко всем травматологическим больным детского возраста, 96,5 % лечились амбулаторно, 3,5 % — в условиях стационара.
Среди переломов пястных костей преобладают переломы первой и пятой костей, среди переломов фаланг пальцев преимущественной локализацией являются проксимальная и срединная фаланги. В области II—V пястных костей повреждения чаще локализуются в дистальном отделе по типу метафизарных переломов или остеоэпифизеолизов. Повреждения I пястной кости чаще локализуются в проксимальном отделе также по типу метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов.
Типичные повреждения Беннета наблюдались у пяти пациентов старшего школьного возраста. Диафизарные переломы пястных костей, свойственные взрослым больным, не являются характерными для детей, так же, как и внутрисуставные переломы костей кисти в детской практике являются большой редкостью.
Прототипом их у детей являются остеоэпифизеолизы. В области фаланг пальцев повреждения проксимальной и срединной фаланг чаще носят характер остеоэпифизеолиза, повреждения дистальных фаланг обычно возникают от прямой травмы и локализуются в пределах их костной бугристости.
Диагностика
В связи с преобладающим прямым механизмом травмы у детей старшего возраста на первый план выступают обычные симптомы повреждения мягких тканей: припухлость, болезненность и ограничение движений. Существенным подспорьем в диагностике является неодинаковое восприятие болевых ощущений при активных и пассивных движениях, хотя реализация их у детей, как известно, представляет определенные затруднения.
При костных повреждениях из-за выраженных болей отмечается ограничение и активных, и пассивных движений. При повреждениях только мягких тканей пассивные движения бывают значительно свободнее активных. Естественно, что решающими в диагностике служат данные рентгенографии, в которых, однако, также не всегда бывает легко разобраться. Речь идет о случаях метафизарных переломов или остеоэпифизеолизов со слабо заметной щелью перелома и незначительным • угловым смещением отломков. Эти основные признаки нарушения целости кости могут затушевываться наложением тени одного фрагмента на другой.
Особенно это наблюдается в боковой проекции, когда чем больше соблюдается профильность проекции, тем больше накладываются тени пястных костей друг на друга. В связи с этим при малейших подозрениях и сомнениях необходимы дополнительные целенаправленные ракурсы рентгенографии с целью выявления осевого отклонения одного фрагмента относительно другого.
При наличии боковых сдвигов между отломками затруднений в диагностике не возникает. Более затруднительна клиническая и рентгенологическая диагностика повреждений костей запястья и, в частности, переломов ладьевидной кости. Довольно серьезными клиническими подозрениями на повреждение той или иной кости являются острые местные боли, выявляемые при методичной локализованной пальпации, и выраженные проекционные боли в области перелома при попытке сжатия кисти в кулак. При такой клинической ориентации соблюдение специальных укладок для выявления полных контуров поврежденной кости, как правило, решает диагностическую задачу.
Имеются в виду атипичные укладки с отведенным расположением на кассете кисти и I пальца и небольшим тыльным ее сгибанием. Это максимально ставит ладьевидную кость параллельно продольной осью к рентгеновской пленке, способствуя наиболее достоверному ее изображению.
Лечение
Лечебная тактика при повреждениях костей кисти основывается на тех же принципах, что и лечение повреждений ростковых зон костей любой локализации. Представляет дополнительные сложности только их реализация, ввиду ограниченных возможностей непосредственного мануального воздействия на смещенные отломки мелких костей. Сцепившиеся после боковых сдвигов и угловых смещений эпиметафизарные фрагменты требуют вначале разъединения, а затем идеального сопоставления. При повреждениях костей запястья обычно существенных смещений фрагментов не возникает. Однако всегда имеет место нарушение их кровоснабжения, что требует для восстановления полноценной продолжительной фиксации.
При переломах ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания II—V пальцев до верхней трети предплечья, в классической позиции максимального лучевого отведения кисти и большого пальца, с умеренным тыльным сгибанием в лучезапястном суставе на 5—6 недель. Если после снятия повязки контрольная рентгенография не подтверждает наступление консолидации, гипсовая иммобилизация продолжается еще в течение 3—4 недель. Среди собственных клинических наблюдений отмечалась замедленная консолидация отломков на протяжении более трех месяцев у подростка 15 лет. Причиной было преждевременное снятие повязки — ранее месяца после перелома.
При переломах пястных костей без смещения отломков накладывается ладонная гипсовая шина от кончиков пальцев до верхней трети предплечья при полусогнутых пальцах и слегка разогнутой кисти, которая спустя две недели превращается в съемную для заключительного физиофункционального этапа лечения. В процессе ближайших и отдаленных наблюдений за результатами лечения детей с переломами пястных костей и фаланг пальцев вблизи суставов демонстративно прослеживаются отрицательные последствия неполного устранения смещения отломков. Обычно это проявляется деформацией поврежденных костей и отставанием их в росте, что обусловлено недооценкой серьезности оставленных смещений, а также стойкостью и склонностью к рецидивам угловых деформаций костей вблизи суставов. Поэтому смещенные отломки пястных костей следует вправлять под наркозом путей встречного давления на дистальный фрагмент с ладонной стороны, на проксимальный — с тыльной. Особенно тщательная методичность требуется при сопоставлении отломков первой пястной кости.
При наиболее частых метафизарных переломах и остеоэпифизеолизах, локализующихся обычно у основания кости, сопровождающихся смещением под углом, открытым в медиальном и ладонном направлении, необходимо энергично произвести тягу за первый палец, одновременно надавливая на вершину угла смещения с тыльной стороны и максимально отводя первый палец до полного восстановления оси пястной кости. При неполном устранении смещения репозиция должна быть повторена.
Достигнутое правильное стояние отломков фиксируется тщательно отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой от кончика отведенного большого пальца до оснований остальных пальцев и верхней трети предплечья в течение 3—4 недель. Такие же четкие правила репозиции и иммобилизации соблюдаются и при лечении переломовывихов Беннета. До затвердения повязки потягивание за палец и давление пальцем с тыльной стороны через гипс на область перелома не должно ослабевать.
Контрольная рентгенография производится в тот же день и спустя 7—8 дней после репозиции. После
сопоставления отломков II—V пястных костей накладывается глубокая ладонная гипсовая шина от кончиков разогнутых пальцев до верхней трети предплечья сроком до трех недель в зависимости от возраста ребенка. При косых и винтообразных переломах пястных костей
диафизарной локализации, наблюдающихся у детей старшего возраста, для удержания сопоставленных фрагментов иногда приходится прибегать к внутрикостной их фиксации спицами или применять компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью специально предназначенных для этой цели аппаратов.
При повреждениях фаланг пальцев, представляющих собой обычно остеоэпифизеолизы или эпифизеолизы, малейшие смещения отломков должны расцениваться как недопустимые и подлежащие обязательному устранению. В противном случае неминуемы расстройства роста и развития пальцев в виде некомпенсируемых их деформаций и укорочений. При отсутствии смещения иммобилизация осуществляется в среднефизиологическом положении пальцев и кисти с помощью ладонной гипсовой шины, захватывающей лучезапястный сустав, сроком на 10—12 дней.
Смещенные фрагменты тщательно сопоставляются теми же приемами, что и пястные кости, и удерживаются ладонной гипсовой шиной в течение 12—14 дней. При неудачах репозиции или иммобилизации отломков производится чрезкожная их фиксация инъекционной иглой или спицей. Гипсовая шина накладывается на те же сроки, превращается в съемную спустя 8—10 дней для завершающего физиофункционального этапа лечения.
Спица удаляется при наличии первичной костной спайки, подтвержденной контрольной рентгенографией через 3—4 недели после травмы. Выполнение всех необходимых условий лечения закрытых повреждений костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев обеспечивает у детей сращение отломков в правильном положении, полноценное функциональное восстановление кисти, а также нормальный последующий рост и развитие поврежденных костных сегментов.
