Переломы надколенника

Повреждения надколенника в детском возрасте являются большой редкостью, а у детей до 10-летнего возраста считаются казуистикой. Анатомо-физиологические особенности развивающихся элементов разгибательного аппарата у детей (упругость костно-хрящевой структуры надколенника и мыщелков бедренной кости, эластичность сухожильно-связочных элементов и др.) не располагают к возникновению такого перелома. Да и сила сокращающейся четырехглавой мышцы бедра во время травмы, видимо, недостаточна для разрыва надколенника.
Считается, что переломы надколенника в детском возрасте возникают или в результате прямого удара о твердый предмет при падении на согнутое колено, или непрямой травмы в условиях сильного сокращения четырехглавой мышцы с одновременным перегибом отклоненного фиксированного надколенника через переднюю поверхность одного из мыщелков бедра. Само собой разумеется, что оба эти механизма могут определенным образом сочетаться и характерны для детей преимущественно старшего возраста и подростков.

В клинической картине ведущим следует считать не только признаки перелома, но также есть ли разрыв разгибательного аппарата (сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, интимно связанного с поверхностью надколенника) или признаков такого разрыва нет. При переломах без расхождения или с незначительным смещением костных фрагментов, что свидетельствует о целости разгибательного аппарата, отмечается умеренная припухлость, заметное сглаживание контуров коленного сустава, гемартроз. Пальпация надколенника болезненна, особенно в области перелома. Хотя и с трудом, ребенок может поднять выпрямленную ногу.

При переломах со значительным расхождением фрагментов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного аппарата, клинические признаки бывают более выражены. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боковой проекции.

При переломах без смещения и с незначительным расхождением отломков, которые сопровождаются лишь разволокнением апоневротического слоя по передней поверхности надколенника, лечение консервативное. В случаях значительного гемартроза производится пункция коленного сустава. После отсасывания содержимого в сустав вводится 5—10 мл 0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки, сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только при наличии показаний. Со 2—3-го дня назначаются активные движения в голеностопном суставе, с 7—8-го дня пациент обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и начинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

Анатомическое и функциональное нарушение разгибательного аппарата коленного сустава наблюдается при полных поперечных переломах надколенника и является показанием к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей старшего школьного возраста. Операцию можно осуществить классическим способом в виде открытого сопоставления отломков из дугообразного продольного доступа. Производится ушивание разгибательного аппарата синтетическими нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или лавсановым швом вокруг надколенника — или же встречными спицами с упорными площадками, проведенными параллельно в продольном направлении. Это облегчает ведение послеоперационного периода без продолжительной внешней иммобилизации и обеспечения возможности совмещения сращения сопоставленных отломков надколенника и восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава.

Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения. У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса коленной чашки.

При краевых повреждениях в пределах полуокружности надколенника и поперечных переломах с разволокнением апоневротического растяжения по передней поверхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация конечности от паховой складки до надлодыжечной области глубокой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний производилась пункция коленного сустава. Таких больных было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с поперечными переломами, нарушениями функции разгибательного аппарата и краевыми переломами задней суставной поверхности надколенника предпринимались оперативные вмешательства.

Диагностированные у трех пациентов в специальных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костно-хрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгибательный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими швами. У трех пациентов подросткового возрастасмещенные фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя встречными продольно введенными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах, скрепленных двумя короткими штангами. После фиксации отломков проволочными нитями и спицами осуществлялась внешняя иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8—10 дней, с последующими дозированными активными движениями и постепенным наращиванием функциональной терапии. Дозированная нагрузка разрешалась к концу второй недели, спицы удалялись спустя 3—4 недели после операции. Металлические нити были удалены у всех больных после полной консолидации отломков и восстановления функции коленного сустава.

Во всех случаях функциональные исходы были благоприятными. Осложнения имели место у трех больных. В одном случае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления проволочной нити, в другом — возникло воспаление мягких тканей вокруг одного из спицевых отверстий, в третьем — не прирос небольшой боковой костно-хрящевой фрагмент. У всех этих больных не возникло каких-либо последствий в отдаленные сроки наблюдения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *