Переломы плечевой кости у детей

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза. Характерными видами повреждения проксимального конца пле­ чевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

При переломах со смещением костных отломков клиническая кар­тина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном сме­ щении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях. При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана.

После репозиции при абдукционных пере­ ломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым. В процессе репозиции один из помощников фик­ сирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их Репозиция (а) и иммобилизация (б) при аддукционном переломе в проксимальном отделе плечевой кости по Уитмену—Громову. концы (осторожно — сосудисто-нервный пучок!). Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков.

Срок фиксации в гипсовой лонгете — 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14— 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в пле­ чевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2—3 нед. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным по­ вреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуще­ ствляют в течение 1,5—2 лет. Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто. Клиническая картина типична. Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость.

Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо про­ изводить с особой осторожностью.

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз лок­тевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующихтяг. Об­ращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются. Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто. Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости. Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, пред­ложенная Г. А. Баировым в 1960 г. Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей — не редкость.

Плоскость перелома при чрезмыщелковых поврежде­ниях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех поврежде­ний). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен — падение на вы­ тянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дис­тального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи — в радиальную сторону или кнутри — в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого или срединного нерва. Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттрав­ матического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение).

При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со сме­щением в подавляющем большинстве случаев применяют консер­ вативное лечение. Закрытую репозицию производят под общим обез­ боливанием и периодическим рентгенологическим контролем. Вве­ дение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положе­нии. После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубо­кую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой ре­ позиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг.

Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом пере­ крещенными спицами Киршнера по методике Джуде. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции. Операцию про­ изводят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах. Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократ­ ные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грану­ляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, осси-фикация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склон­ностью к образованию келоидных рубцов. Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и сме­ щение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава.

При отклонении оси пред­плечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корриги­рующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости. Ее выполняют не ранее чем через 1—2 года после травмы по методу Баирова—Ульриха. Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях. Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке — угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости.

Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка. Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6. Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет). Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне.

Наиболее часто встречается отрыв медиального над-мыщелка плечевой кости. Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной ди­агностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в су­ставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами: 1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье); 2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции от-461 ломок может быть извлечен из сустава и репонирован); 3) в процессе оперативного вмешательства; 4) по методу В. А. Андрианова. Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмы-щелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями пред­ плечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего про­ изводят репозицию. Если консервативное вправление не удается, по­казана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка. Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным пе­реломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет.

Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома пле­чевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зави­сит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей. При лечении детей с переломом головчатого возвышения пле­чевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных от­ломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает ар­тикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псев­доартроза и контрактуре локтевого сустава.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смеще­нием и ротацией костного отломка до 45—60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а ос­тавшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации ко­стного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна.

Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне трав­мируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достига­ется с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *