Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального конца, переломы диафиза плечевой кости и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Переломы проксимального конца плечевой кости делят на переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки. Возможны также изолированные переломы большого и малого бугорков плеча. Чрезбугорковые переломы у детей проходят по зоне роста и носят характер эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов.

Клиника. Клинические проявления переломов проксимального конца плечевой кости не имеют четкого различия и характерны общими признаками переломов: боль, нарушение функции плечевого сустава и верхней конечности, гематома, припухлость.

Переломы головки и анатомической шейки

При переломах головки плеча определяют гемартроз, болезненность при ощупывании головки и осевой нагрузке па плечевую кость. Переломы головки, как и переломы анатомической шейки, клиника которых сходна, являются внутрисуставными повреждениями. Переломы анатомической шейки могут сопровождаться не только смещением головки по ширине, но и ротационным со смешением, которое наиболее неблагоприятно. Диагноз уточняют рентгенографией в 2 проекциях; передне-задней и аксиальной.

Лечение. При переломах головки плечевой кости без смещения отломков осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке в течение 4-5 нед. С 3-й недели начинается лечебная гимнастика для плечевого сустава, интенсивность которой нарастает; движения в луче-запястном и локтевом суставах осуществляют с первых дней травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6- 8 нед. При сколоченном переломе анатомической шейки плеча иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке или косынке в течение 3-4 нед. Активные движения в плечевом суставе начинают с 5-7-го дня после травмы, то есть по миновании острой боли. Трудоспособность восстанавливается в течение 4-5 нед. При переломе анатомической шейки со смещением по ширине осуществляют закрытую репозицию под внутрисуставной анестезией. При ротационном характере смешения закрытая репозиция, как правило, не удается и приходится прибегать к открытой репозиции. Фиксация фрагментов достигается применением балки-крючка Климова, штифтов из аллотрансплантатов, спиц. Иммобилизацию после репозиции осуществляют торако-брахиальной повязкой или отводящей шиной. При устойчивом соединении фрагментов возможна иммобилизация на клиновидной подушке. Продолжительность иммобилизации — 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

  Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки

Являются метафизарными переломами и сопровождаются выраженной гематомой, часто распространяемой на плечо и грудную клетку. Они возникают в результате непосредственной травмы проксимального конца плеча или падения на вытянутую руку или локоть при направлении силы по оси плеча. Переломы могут носить характер сколоченных и с разобщением фрагментов, со смещением по длине, ширине и под углом, Угол бывает открытым кпереди и кзади, кнаружи (абдукционные переломы) и кнутри (аддукционные переломы). У детей в этой области наблюдаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения и со смещением.

Лечение. При переломах без смещения или сколоченных переломах иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Активные движения в луче-запястном и локтевом суставах проводят с первых дней травмы, в плечевом суставе- с 2-3-й недели. По прекращении иммобилизации назначают массаж, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

При переломах со смещением проводят одномоментную репозицию или сопоставление отломков осуществляют экстензионным методом. Для одномоментной репозиции показаны переломы с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Сопоставление проводят под местной анестезией. При этом соблюдается принцип установки дистального фрагмента по оси проксимального. При аддукционном переломе конечность устанавливают и удерживают в положении отведения и отклонения кпереди от фронтальной плоскости в соответствии с положением центрального фрагмента. Значит иммобилизация возможна на отводящей шине или торако-брахиальной повязке. При абдукционных переломах конечность должна быть приведена и разогнута в плечевом суставе, в подмышечную область укладывают валик, предплечье сгибают под острым углом. В этом положении конечность может быть прибинтована или пригипсована к туловищу. Продолжительность иммобилизации у детей составляет 2-4 нед, у взрослых — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

При косой плоскости излома или оскольчатом его характере репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения за дистальную часть плеча. Продолжительность вытяжения у взрослых- 4-5 нед, у детей — 2-4 нед. После прекращения вытяжения иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с проведением разработки движений в суставах руки. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При переломах проксимального конца у лиц в пожилом и преклонном возрасте, отягощенных сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лечение должно состоять в обеспечении анальгезии введением концентрированных растворов анестетиков в область перелома и иммобилизации конечности на косынке с ранними активными движениями в суставах верхней конечности.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

Могут наблюдаться при вывихах плеча (см. вывихи плеча) или носить отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц.

Клиника. В анамнезе появление боли связано с резким, часто некоординированным движением рукой. Контуры сустава не изменены, пальпаторно определяется локальная боль и ограничение движений в суставе. Диагноз уточняют при рентгенографии в 2 проекциях.

Лечение. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей разработкой движений и восстановительной терапией. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

При переломах со смещением репозиция достигается отведением конечности на шине до прямого угла с внутренней ротацией на 60° и передней девиацией (отклонение кпереди от фронтальной плоскости) па 40°. При таком положении конечности отломок находится на уровне материнского ложа. Продолжительность иммобилизации — 6 нед. Необходимо добиться прочного сращения во избежание функциональной недостаточности отводящих мышц плеча. Если приданием конечности вправляющего положения репозиции бугорка не наступило, показано оперативное лечение — открытое сопоставление и остеосинтез бугорка (винт, спица, трансоссальные швы). Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

  Переломы диафиза плечевой кости

Составляют около четверти всех ее переломов. Они могут произойти от скручивания плеча и носят характер спиральных, вследствие угловых натяжений и плоскость излома бывает косой или поперечной, при прямой травме переломы носят оскольчатый характер. Действие мышц определяет типичное смещение при переломах на разных уровнях. При переломе плечевой кости под хирургической шейкой проксимальный фрагмент смещается кнаружи тягой надостной мышцы, при переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный фрагмент смещается кпереди и кнутри, а при переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы ее напряжением отводится центральный фрагмент. При диафизарных переломах плечевой кости в нижней трети типичным является смещение по длине. Переломы в средней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, так как в этой области он плотно прилежит к кости.

Клиника. Анамнез, нарушение функции конечности, деформация на уровне перелома, припухлость и гематома, пальпация костных отломков позволяют легко поставить диагноз перелома. Характер плоскости излома и вида смещения уточняют по рентгенограмме. Обязательно целенаправленное исследование целостности сосудисто-нервного пучка.

Лечение переломов диафиза плечевой кости в основном консервативное. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома проводят одномоментную репозицию и фиксацию перелома торако-брахиальной гипсовой повязкой. Продолжительность иммобилизации — 6-8 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. При переломах с косой плоскостью излома лечение иммобилизационным методом может привести к вторичному смещению.

Поэтому его нужно сочетать с вытяжением по оси конечности. Это достигается пpименением отводящих шин в сочетании со скелетным вытяжением за локтевой отросток при значительном смещении по длине и клеевого вытяжения при умеренных смещениях. Плечо на отводящей шине устанавливается в положение отведения на 50-60° и отклоняется кпереди от фронтальной плоскости на 30°. Репозиция при переломах плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения показана при несвежих переломах, травме грудной клетки и когда больной из-за сопутствующих повреждений находится на постельном режиме.

Оперативное лечение переломов диафиза показано при выраженной интерпозиции, несвежих и застарелых переломах со смещением, переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При поперечной плоскости излома для фиксации применяют компрессионные пластинки; при спиральных и косых переломах — винты. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой и течение 8 нед. Трудоспособность при переломах плеча восстанавливается через 12-16 нед.

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Чаще наблюдается в детском возрасте. Различают переломы экстензионные — при смещении дистального фрагмента кзади и флексионные — при смещении дистального фрагмента кпереди. Эти основные типы смешений могут сочетаться со смещением по оси и ротационными. Механизм травмы- падение на руку.

Клиника. Область локтевого сустава отечна, выражена гематома, больной удерживает предплечье рукой. Пальпацией уточняют характер смещения. Проверяют состояние сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в 2 проекциях обязательна.

Лечение. При неосложненных чрезмыщелковых переломах применяют одномоментную ручную репозицию под местной анестезией или общим обезболиванием. Вначале проводят устранение ротационного смещения и смещения по ширине, а затем смещения в передне-заднем направлении. При экстензионном переломе конечности придается положение сгибания в локтевом суставе под острым углом, при флексионном переломе предплечье разгибается до угла 160°. После сопоставления отломков иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают по передней поверхности, или глубокой задней гипсовой тиной на протяжении плеча и предплечья до головок пястных костей. Продолжительность иммобилизации- 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят восстановительную терапию — лечебную гимнастику в локтевом суставе, тепловые процедуры, светолечение. Необходимо проявлять настойчивость и терпение (так как восстановление движений в суставе иногда проходит медленно), не прибегая к насильственным движениям. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

При несвежих переломах, переломах со сдавлением сосудисто-нервного пучка или вторичных смещениях после закрытой репозиции показано применение метода постоянного вытяжения за локтевой отросток. Последовательность репозиции, как и при закрытой репозиции: вначале устраняется смещение ротационное, затем по ширине во фронтальной плоскости и, наконец, в передне-заднем направлении. Вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания предплечья, при флексионном — в положении разгибания. Продолжительность вытяжения — 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. После прекращения вытяжения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке и проводят комплекс восстановительной терапии.

Оперативное лечение показано при неправильно срастающихся переломах, при выраженной интерпозиции и при повреждении сосудисто-нервного пучка. Чаще используются боковые оперативные доступы. Фиксация достигается применением спиц.

Переломы дистального эпифиза плечевой кости

Это группа внутрисуставных переломов, чаще всего наблюдаемая в детском возрасте. Различают чрез- и межмыщелковые переломы, эпифизеолиз дистального эпифиза, перелом наружного отдела мыщелка и головочки, а также переломы или апофизеолизы медиального и латерального надмыщелков.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Характеризуется прохождением линии перелома через локтевую ямку или ниже ее. Эти переломы сопровождаются значительным гемартрозом. В зависимости от характера смещения различают флексионный и экстензионный переломы. Наблюдают боковые и ротационные смещения.

Клиника. Контуры локтевого сустава сглажены, выражены припухлость, гемартроз, предплечье в полусогнутом положении, чаще пронированно. При боковом смешении заметно варусное или вальгусное отклонение предплечья. При пальпации нет нарушения линии или треугольника Гютера. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях уточняет уровень перелома и характер смешения.

Лечение. Методы лечения и показания к ним при чрезмыщелковом переломе аналогичны таковым при надмыщелковых переломах. Следует помнить, что внутрисуставной характер перелома обусловливает более медленную консолидацию его (отсутствие надкостницы, более значительное нарушение кровообращения, неблагоприятное влияние синовиальной жидкости). Поэтому продолжительность иммобилизации увеличивается примерно на 1 нед.

Т- и У-образные межмыщелковые переломы плечевой кости

Встречаются чаще у взрослых и происходят в результате значительного механического воздействия на кость при падении на область локтевого сустава. Различают переломы без смещения, со смещением по ширине и ротационным смещением. Последний вид смещения чаше сопровождается повреждением связочного аппарата локтевого сустава и ротационно сместившийся фрагмент становится «неуправляемым», так как теряет связь с мягкими тканями. Такие виды смещения крайне плохо поддаются консервативному сопоставлению и требуют открытой репозиции.

Клиника. Выражены признаки внутрисуставного перелома. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.

Лечение. При переломе без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной от надплечья до головок пястных костей в течение 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых.

При У- и Т-образных переломах из-за часто наступающих рецидивов смещения после одномоментной репозиции методом выбора может быть постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток или же оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 2- 3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят комплекс восстановительной терапии. Трудоспособность восстанавливается спустя 10-12 нед. Частое осложнение — контрактура в локтевом суставе. Открытая репозиция позволяет добиться анатомическое о сопоставлении отломков. Фиксацию осуществляют с помощью спиц, которые оставляют накожно и удаляют через 4-5 нед, спиц с опорными площадками, которые фиксируются в скобах для скелетного вытяжения или аппаратах для внеочаговой фиксации, винтов или других металлических фиксаторов. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляют задней гипсовой шиной. По прекращении иммобилизации проводят настойчивую восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед. Возможны существенные ограничения движений в локтевом суставе.

В связи с тем что при Т- и У-образных межмыщелковых переломах часто наблюдаются существенные ограничения функции в локтевом суставе, очень перспективным является применение для лечения этих переломов шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова- Оганесяна, которые обеспечивают устойчивую фиксацию фрагментов и позволяют рано приступить к лечебной гимнастике.

Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости

Чаще происходит от непрямого насилия при падении на вытянутую руку при варусном отклонении предплечья. Чаще всего эпифиз смещается кзади и латерально.

Клиника. Гематома и припухлость в области локтевого сустава выражены значительно. При смещении заметна деформация локтевого сустава и боковое отклонение предплечья. Пальпаторно определяется выстояние проксимального конца плеча кпереди и кнутри. Чтение рентгенограммы у детей при небольших смещениях затруднительно. Целесообразно проводить сравнительные рентгенограммы обоих локтевых суставов.

Лечение. При эпифизеолизах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой шиной в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом в течение 10-15 дней с последующей лечебной гимнастикой.

При наличии смещения в свежих случаях неосложненных эпифизеолизов осуществляют ручное сопоставление отломков, как и при чрезмыщелковых переломах плеча.

При несвежих переломах и переломах, осложненных сдавлением сосудистого пучка, предпочтительнее репозиция методом постоянного вытяжения за локтевой отросток или оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 10-20 дней в зависимости от возраста пострадавшего.

Перелом наружного отдела мыщелка плечевой кости

Перелом наружного отдела мыщелка представляет по сути метаэпифизарный перелом. В состав сломанного фрагмента входят головочка плечевой кости, прилегающая часть блока и метафизарная часть мыщелка, к которой прикрепляются наружные связки локтевого сустава и общие разгибатели кисти и пальцев. У детей на рентгенограмме видны только ядра оссификации, что и служит объяснением частых диагностических ошибок. Перелом наступает в результате непрямого насилия при падении на слегка согнутый и отведенный локоть.

Клиника. Заметна припухлость и гемартроз, которые быстро нарастают после травмы, Предплечье находится в положении пронации, а супинация его резко болезненна — это очень важный диагностический признак. При пальпации определяют расширение расстояния между надмыщелками, нарушение треугольника и линии Гютера. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить степень смещения. Различают 2 степени смещения. Если апоневроз над фрагментом разорван не полностью, тогда наступает смещение только по ширине. При разрыве апоневроза сокращение разгибателей приводит к полному разобщению сломанных поверхностей и ротации фрагмента. При таком смещении часто бывает интерпозиция.

Лечение. При свежих переломах необходимо пытаться провести репозицию отломков. Методика репозиции: ассистент одной рукой удерживает кисть, вторую располагает на медиальной поверхности локтевого сустава и производит отклонение предплечья кнутри. При этом сустав «раскрывается» снаружи и хирург большими пальцами «вправляет» фрагмент, вталкивая его в полость сустава. Предплечье сгибается в локтевом суставе и осуществляется сдавление мыщелка во фронтальной плоскости. Репозиция, как правило, бывает устойчивой. Пели на контрольной рентгенограмме сопоставление не достигнуто, показано срочное оперативное вмешательство. Операция не должна сопровождаться скелетированием фрагмента во избежание нарушения кровоснабжения. Фиксация достигается кетгутовыми швами или чрескожно проведенной спицей. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед в положении сгибания. Затем переходят к комплексной восстановительной терапии.

Перелом головочки плечевой кости

Иногда сочетается с переломом головки лучевой кости. При этом может произойти только повреждение хряща головочки или перелом половины головочки и прилежащей части суставного блока. Плоскость излома проходит во фронтальной плоскости и фрагмент отталкивается кверху.

Клиника. Выражен гемартроз и припухлость сустава, движения в нем ограничены. Наиболее информативна рентгенограмма в боковой проекции, на которой сломанный фрагмент определяется над головкой лучевой кости прилежащим сломанной поверхностью к плечевой кости.

Лечение. При свежих переломах показана ручная репозиция. Ассистент проводит вытяжение предплечья и разгибание его, хирург большими пальцами смещает фрагмент дистально и кзади. После сопоставления отломков локоть сгибают. Если при сгибании наступает повторное смещение, то иммобилизация возможна и в положении разгибания. Продолжительность иммобилизации задней гипсовой шиной-до 4 нед. Если ручная репозиция не удается, показано оперативное лечение. Из наружного доступа удаляют интерпонированные мягкие ткани и сгустки. Фрагмент репонируют и фиксируют кетгутовым швом или чрескожно проведенной спицей через головочку плеча.

Переломы надмыщелков плечевой кости

Переломы надмыщелков наблюдаются после 10-летнего возраста. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Прямой механизм травмы наблюдается редко. Чаще переломы носят отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц предплечья и напряжения связочного аппарата при падении на вытянутую конечность с отклонением предплечья кнаружи. Величина смещения надмыщелка зависит от величины травмирующей силы. При небольшой силе смещение не происходит или оно незначительно. При значительной силе травмы происходит разрыв сумки сустава и сокращением мышц надмыщелок смещается в дистальном направлении. При этом может произойти ротация фрагмента и ущемление его в полости сустава. Такие повреждения относятся к категории внутрисуставных.

Лечение. При переломах без смещения или незначительном смешении осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании предплечья до прямого угла в среднем положении между пронацией и супинацией в течение (0-15 дней. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию давлением на сместившийся фрагмент большими пальцами. Предплечью придается положение сгибания и пронации. Репозиция считается удовлетворительной, если оторванный фрагмент контактирует с ложем не менее трети плоскости излома. Иммобилизацию осуществляют гипсовой шиной в течение 2-3 нед.

При неудаче закрытой репозиции или ущемлении надмыщелка в полости сустава показано оперативное лечение. При отрыве небольшого костного фрагмента последний подлежит удалению, а сухожильное растяжение подшивают к плечевой кости. Большие костные фрагменты после репозиции фиксируют к материнскому ложу спицей, проведенной чрескожно, винтом или костным кортикальным трансплантатом. Продолжительность фиксации после оперативного лечения 2-3 нед.

Обсуждение: есть 1 комментарий

  1. Наташа:

    Про перелом проксимального отдела плечевой кости: Добрый день! Маме 70 лет. При падение получила перелом хирургической шейки плечевого сустава с отрывом большого бугорка (как говорят вколоченный). Под местной анестезией поставили кость на место. Наложили гипсовую лангету от лопатки до кисти. Я переживаю все ли будет нормально из-за отрыва большого бугорка, возможно лучше было бы, если бы его закрепили?

    Ответить

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *