Показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава, в настоящее время, перестала быть уникальной не только за рубежом, но и в странах СНГ. Однако недоступность широкого ассортимента конструкций эндопротезов, с одной стороны, существенно ограничивает возможности отечественных ортопедов-травматологов, с другой — требует соблюдения четких показаний к использованию имеющихся в их распоряжении конструкций имплантатов. Применение имеющихся разновидностей эндопротезов не по назначению и без четких показаний может привести к целому ряду послеоперационных осложнений.

Расширение географии эндопротезирования тазобедренного сустава, появление широкого спектра различных конструкций эндопротезов разных производителей зачастую ставят в тупик практического врача перед определением как показаний и целесообразности проведения операции, так и противопоказаний к этому сложному оперативному вмешательству.

Материалы и методы

Основываясь на 13-летнем опыте разработки и широкого применения различных конструкций эндопротезов тазобедренного сустава, мы разработали схему-алгоритм, позволяющую дифференцированно подойти к выработке показаний и противопоказаний к операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Данная схема базируется:

  • на комплексной оценке клинических проявлений патологии тазобедренного сустава;
  • правильной формулировки диагноза;
  • корреляционной связи этих данных с предоперационным планированием.

При определении показаний и противопоказаний к операции эндопротезирования необходимо выполнить комплексную оценку следующих факторов:

  • боль;
  • степень выраженности функциональных нарушений;
  • рентгенологические изменения сустава;
  • данные о больном — возраст, пол, характер предыдущего оперативного лечения;
  • соматическое состояние пациента.

Именно на основании вышеперечисленных факторов формируется представление о патофизиологических процессах, происходящих в пораженном суставе, с точки зрения возможности применения эндопротезирования, как метода хирургического лечения (рис. 1).

Рис. 1. Схема корреляции диагностических критериев показаний и предоперационного планирования эндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты и их обсуждение

Можно выделить следующие заболевания, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава:

  1. Артроз тазобедренного сустава II и III стадии: идиопатический, диспластический, травматический.
  2. Ревматоидный артрит II стадии (вторая и третья фазы) и III стадии (по Е. Т. Скляренко и В. И. Стецуле).
  3. Поражения суставов при других системных заболеваниях соединительной ткани (анкилозирующий спондилоартрит, СКВ и др.).
  4. Асептический некроз головки бедренной кости III — IV стадии по классификации Н. М. Михайловой, М. Н. Маловой.
  5. Первичные опухоли и изолированные метастазы в области тазобедренного сустава.
  6. Анкилоз тазобедренного сустава.

При травмах тазобедренного сустава эндопротезирование показано при следующих патологиях:

  1. медиальный перелом шейки бедренной кости у пациентов старше 60 лет;
  2. многооскольчатые переломы головки бедренной кости ;
  3. ложный сустав шейки бедренной кости;
  4. застарелые переломо-вывихи тазобедренного сустава;
  5. застарелый центральный переломо-вывих бедра;
  6. посттравматические дефекты тазобедренного сустава.

Решающим показанием к эндопротезированию является стадия течения патологического процесса. Заметим, что основным клиническим признаком, отражающим стадию дегенеративно-дистрофического процесса и последствий травм тазобедренного сустава, является степень выраженности болевого синдрома. При этом болевой синдром сопровождается соответствующими функциональными нарушениями и рентгенологическими проявлениями, которые наиболее выражены на конечных стадиях заболеваний. Этим объясняется то, что определение показаний к эндопротезированию, например, при III стадии идиопатического коксартроза, не составляет особого труда. Но при II стадии заболевания, когда рентгенологические изменения сустава не столь выражены, как при III стадии, обосновать необходимость операции гораздо сложнее.

В этом случае ведущим критерием определения показаний к эндопротезированию является степень выраженности боли. Однако, если в рассмотренном выше случае боль являлась показанием к операции, то при ревматоидном артрите обострение болевого синдрома часто свидетельствует об активизации заболевания. По мнению некоторых авторов, это является противопоказанием к эндопротезированию и показанием к предоперационной подготовке в условиях специализированного отделения, а оперативное вмешательство следует выполнять в стадии ремиссии.

Оценивая такой критерий как степень функциональных нарушений тазобедренного сустава, необходимо отметить, что он зависит от двух составляющих.

Первая составляющая содержит как субъективный, так и объективный аспект, поскольку, с одной стороны, определяется самим пациентом, с другой — указывает на степень адаптации больного в обществе. Здесь собирается информация:

  • о необходимости использования больным дополнительных средств опоры;
  • о дистанции ходьбы;
  • о способности к самообслуживанию;
  • об адаптации к пользованию транспортными средствами;
  • о характере профессиональной деятельности. Вторая составляющая определяется данными клинического обследования опорно-двигательной системы:
  • степени укорочения и типами деформации конечности;
  • характером контрактуры;
  • данными измерения амплитуды движений в тазобедренном суставе.

При выработке показаний к эндопротезированию следует руководствоваться комплексной оценкой совокупности этих составляющих, в связи с чем важны количественные системы оценки состояния тазобедренного сустава. Наиболее полное представление о функциональном состоянии тазобедренного сустава, по нашему мнению, позволяет получить система оценки по Харрису. По данным этой методики при количестве баллов меньше 70 показана замена тазобедренного сустава эндопротезом. Необходимо отметить, что данная методика позволяет не только оценивать функцию тазобедренного сустава до операции, но и результаты эндопротезирования в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также динамику восстановления и стабилизации опорно-двигательной функции тазобедренного сустава. Кроме методики оценки по Харрису, существуют и другие подходы и методы, позволяющие дать количественную оценку состояния функции тазобедренного сустава. Поэтому с целью получения более разносторонней оценки функции сустава желательно использовать несколько методик.

Изменения тазобедренного сустава, определяемые рентгенологическими методами исследования, являются ведущими при постановке диагноза и определения стадии процесса. Кроме того, по данным рентгенограмм устанавливается степень выраженности остеопороза, что определяет показания к цементному или бесцементному типу эндопротезирования. По рентгеновскому изображению элементов тазобедренного сустава (форма бедренной кости, костномозгового канала бедра, вертлужной впадины) выполняется предоперационное планирование типа конструкции элементов эндопротеза, проводиться выбор их размеров, а также планирование этапов оперативного вмешательства.

Возраст больного при определении показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава до последнего времени был доминирующим критерием. Общепринятым считалось, что эндопротезирование необходимо выполнять пациентам от 60 лет и старше. Однако, в настоящее время возрастные рамки эндопротезирования значительно расширились. Так, эндопротезирование показано молодым больным с тяжелым диспластическим коксартрозом, асептическим некрозом головки бедренной кости, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, последствиями травм тазобедренного сустава, опухолями тазобедренного сустава. Расширились возрастные показания к операции однополюсного эндопротезирования у лиц старческого возраста с медиальными переломами шейки бедренной кости, которым операция выполняется практически по жизненным показаниям.

Противопоказания к можно условно разделить на две категории:

  • ортопедические;
  • неортопедические.

При анализе ортопедических противопоказаний необходимо учитывать факторы, которые могут привести к послеоперационному осложнению, вплоть до удаления эндопротеза. Как правило, такие осложнения связаны с инфекционным процессом в области сустава, где планируется эндопротезирование. Поэтому при сборе анамнеза необходимо выяснить, какие операции на тазобедренном суставе ранее выполнялись, их количество, характер послеоперационного заживления ран, при этом определить особенности Рубцовых изменений (первичное, вторичное заживление раны, наличие грубых рубцовых деформаций). При значительных рубцовых изменениях, вызванных гнойным процессом, операция эндопротезирования противопоказана.

Операция противопоказана в случае, если в тазобедренном суставе имел место воспалительный процесс (неспецифический или специфический коксит). Большое значение имеет выявление в области тазобедренного сустава и зоне операционного доступа к суставу очагов острой и хронической инфекции («холодные» абсцессы, постинъекционные абсцессы, стрептодермии и др.), так как они могут стать причиной послеоперационных инфекционных осложнений. В этих ситуациях эндопротезирование необходимо отсрочить. Выполнив хирургическое иссечение такого абсцесса, к эндопротезированию можно вернуться не ранее, чем через 10-12 мес, при условии благоприятного течения процесса заживления раны. При наличии в организме пациента очага хронической инфекции эндопротезирование можно выполнять только после его санации.

По данным литературы, риск инфекционных осложнений напрямую зависит от заболевания, по поводу которого выполняется операция тотального эндопротезирования. Так, при коксартрозах инфекционные осложнения после эндопротезирования развиваются в 1,5% случаев, при ревматоидном артрите — в 4,7% случаев, при псориатическом артрите — 5,5% .

Неортопедические противопоказания к эндопротезированию определяются общехирургическими противопоказаниями к плановым оперативным вмешательствам, а именно: декомпенсацией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, печени, почек. Необходимо всегда помнить, что эндопротезирование — это плановое оперативное вмешательство и выполнять его следует на фоне нормальных показателей функции всех органов и систем. В случае наличия у пациента сопутствующего соматического заболевания операцию необходимо отложить и вернуться к ней только после соответствующей предоперационной подготовки. Особенно это важно при заболеваниях сосудов конечностей, таких как: варикозная болезнь, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром. И, конечно же, противопоказанием к эндопротезированию служит отсутствие соответствующей материально-технической базы, подготовленных специалистов, достаточного количества и разнообразия конструкций эндопротезов.

Выводы

Таким образом, определение ортопедических показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава является гибким процессом оценки основных диагностических критериев и сопутствующих факторов. Более того, вопросы, определяющие показания к эндопротезированию, тесно взаимосвязаны с вопросами предоперационного планирования. Детализация этих критериев определяет алгоритм выбора того или иного вида конструкции эндопротеза. Схема связи предоперационного планирования и факторов, определяющих показания к операции, приведена на рис. 1. При этом определение показаний и предоперационное планирование должны обеспечить выбор наиболее оптимальной (индивидуальной) конструкции эндопротеза тазобедренного сустава.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *