Повреждение периферических нервов

Переломы костей как открытые, так и закрытые, вывихи, различные ранения могут сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере их функции, Такие травмы особо неблагоприятны в прогностическом отношении, нередко заканчиваются стойкой инвалидностью пострадавшего.

Сложность при травмах периферических нервных стволов заключается как в точной диагностике повреждения, так и в упорности и длительности лечения. Сложность диагностики обусловлена тем, что функция нерва расстраивается одинаково как при анатомическом перерыве, так и без него, при полном функциональном блоке в связи с ушибом, сдавлением, внутристволовой гематомой, частичным (касательным) ранением.

Длительность же лечения объясняется веллеровским перерождением волокон периферической части нервного ствола: даже при безупречно выполненном шве нерва волокна центрального отрезка нерва должны прорасти в ствол периферического отрезка на всем его протяжении, на что уходит примерно от 1, 5 до 8-10 мес.

Клиника и диагностика

Повреждение периферических нервов

Решающее значение в диагностике повреждений периферических нервных стволов имеет проводимость поврежденного нерва и динамика расстройств проводимости, Клинически полный перерыв проявляется в наступлении вялого паралича мышц, иннервируемых поврежденным нервом, потерей чувствительности и угасанием рефлексов. Постепенно развивается атрофия мышц, могут наблюдаться и умеренные трофические расстройства в виде похолодания и цианоза кожных покровов, их сухости. Через 2- 3 нед наступает утрата или значительное снижение электровозбудимости мышц.

Частичная утрата проводимости нервом обычно обусловлена перерывом лишь части волокон, внутристволовым кровоизлиянием, отеком, что клинически проявляется парезом соответствующих мышц и гипостезией в зоне иннервации поврежденного нерва. При этом, как правило, снижаются или полностью выпадают более дифференцированные виды чувствительности — чувство прикосновения, локализации, тепловой дифференцировки. Болевая и температурная чувствительность сохраняются.

  Для неполного перерыва проводимости нервного ствола характерно появление боли и парестезии после травмы, а в более поздний срок — и трофических расстройств.

Электровозбудимость мышц вначале может отсутствовать, но затем в той или иной степени восстанавливается. Выявляются также биопотенциалы действия мышц за счет функции сохранившихся аксонов нервного ствола.

Повреждения нервных стволов часто сочетаются с повреждениями других тканей конечности — сосудов, мышц, костей, сухожилий. В связи с этим в клинической картине могут превалировать те или другие симптомы этих повреждений.

Лечение

При полном перерыве нервного ствола, обнаруженном при ревизии раны или во время первичной хирургической обработки раны, целесообразно осуществить сшивание нерва (наложить первичный шов). Однако если наложение шва на нервные стволы может значительно усложнить и удлинить операцию хирургической обработки рапы, что нежелательно при тяжелом состоянии больного (шок), то можно оставить нерв несшитым до полного заживления раны.

Операция

  Операцию наложения вторичного шва предпринимают в таких случаях через несколько дней или недель после травмы, когда кожные покровы полностью восстановятся.

При закрытых повреждениях конечности и наличии симптомов полного перерыва нервного ствола на протяжении 3-5 нед, а также при сильной боли, не поддающейся консервативному лечению, также следует предпринять операцию ревизии нервного ствола и сшивания его.

При тяжелых открытых повреждениях конечностей, когда повреждение нервного ствола (стволов) сочетается с переломом кости, повреждением магистральных сосудов, сухожилий и др., оперативное вмешательство (первичная хирургическая обработка раны) должно включать в себя, кроме рассечения раны и иссечения поврежденных тканей, также остеосинтез отломков, сосудистый шов или протезирование сосуда, сшивание сухожилий, первичную кожную пластику при необходимости.

При неполном нарушении проводимости периферического нерва и без выраженной боли проводят только консервативное лечение, направленное на скорейшее заживление раны, уменьшение процессов рубцевания в зоне поврежденного нерва, стимуляцию регенерации нервного ствола (физиотерапия и медикаментозное лечение). Естественно, консервативное лечение входит в комплекс лечебных мероприятий и тогда, когда производят операцию первичного или отсроченного шва, невролиз или какую-либо другую операцию.

Физиопроцедуры для восстановления повреждения периферических нервов

Основными методами консервативного лечения при повреждениях периферических нервов являются лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция денервированных мышц (электрогимнастика), УВЧ-терапия, йод-электрофорез, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, диатермия, общие и местные ванны), ультразвук, лекарственная терапия (тиамин, цианокобаламин, фенатин, дибазол, прозерин, лидаза, плазмол, ФИБС, пеллоидин и др.), новокаиновые блокады, иглотерапия и др.

Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае. Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме — по истечении срока иммобилизации конечности.

Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20—30 мин 4—5 раз в день, а также движения в облегченных условиях — физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции.

  1. Использование элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приобретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.
  2. Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфообращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сократительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ускоряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2—3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.
  3. Применение физиотерапевтических методов предполагает быстрейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперацион­ного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3—4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4—6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома — электрофорез новокаина по методике Парфенова, электрофорез кальция и др., на 22-е сутки — электрофорез лидазы (12—15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препят­ствует формированию грубых рубцов.
  4. В этом периоде показаны также ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способствующие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также размягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах.
  5. Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуляции импульсным экспоненциальным током силой 3—5 мА, длительностью 2—5 с с ритмом 5—10 сокращений в минуту в течение 10—15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15—18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до наступления реиннервации.

Восстановление после повреждения периферических нервов

Длительность и объем комплексного консервативно-восстанови­тельного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреж­дения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрорафии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

  • После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, пред­плечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ориентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации перифе­ рических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5—2 мес.
  • Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга. Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности.
  • В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3—5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.
  • Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2—3 мес после нейро-графии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *