Повреждения позвоночника

30 января 2018
0
1 286

Повреждения позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям организма человека. Тяжесть повреждения обусловлена высокими показателями летальности и значительными инвалидизирующими свойствами.Показатель частоты встречаемости повреждений позвоночника среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата по данным различных источников составляет от 2 % до 6%. Интересно, что по данным В.В. Гориневской 1936 г. этот показатель был в пределах 0, 2 % —  0,33 %. Такой рост частоты повреждений позвоночника объясняется тем, что человечество в процессе своей жизнедеятельности использует высоко энергетические технологии и конструктивно сложные механизмы с большими силовыми источниками. Позвоночник является сложной биомеханической конструкцией с многофункциональными задачами, обладает высокими прочностными характеристиками со значительной степенью свободы. Основным анатомо-функциональным элементом позвоночника является позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Он состоит из двух смежных позвонков сочлененных межпозвонковым диском и дугоотросчатыми суставами, и элементов сосудисто-нервных образовани1й позвоночного канала и паравертебральные ткани. ПДС выполняет целый ряд сложных функциональных задач, которые при их суммировании и определяют функции позвоночника в целом А) осуществляют движения во всех плоскостях; Б) удерживают туловище в вертикальном положении; В) защищают внутрипозвоночные сосудисто-нервные образования и паравертебрально расположенные органы. Любое повреждение ПДС приводит к нарушению его функции и к нарушениям функции позвоночника в целом. Как показывают биомеханические исследования, позвоночник является очень прочной и в то же время эластичной структурой. Для разрушения его элементов необходимо приложение значительной силы. Повреждение может наступить при прямом воздействии ранящего предмета (удар транспортного средства, наезд, пуля, осколок и т.д.) или непрямого насилия за счет запредельного сгибания, разгибания в ПДС (падение на голову, на выпрямленные нижние конечности, падение больших грузов на спину, резкое сгибание туловища в момент дорожно-транспортных происшествий (ДТП), чрезмерное скручивание туловища во время борьбы). Чаще всего в мирное время повреждения наступают при непрямом воздействии и по механизму разделяются на сгибательные, разгибательные и ротационные. При сгибательных повреждениях в значительной мере разрушаются передние анатомические элементы (тела позвонков, межпозвонковые диски) и задний связочный аппарат (надостистые, межостистые и желтая связки). При разгибательных повреждениях в первую очередь разрушаются задние анатомические элементы позвонков (дуги, дугоотростчатые суставы) и передний связочный аппарат (передняя и задняя продольные связки). При ротационном механизме повреждаются капсульно-связочный аппарат дугоотростчатых суставов, межостистые связки и возникают вывихи. Это распределение является условным, так как в момент приложение силы направления ее будет зависеть от пространственного положения туловища. Однако анализ механизма повреждения может быть ценным критерием в диагностическом процессе. Клинические проявления повреждений зависят от локализации процесса и степени разрушения анатомических образований. Существует целый ряд классификаций повреждений позвоночника, авторы которых за основу брали повреждения отдельных анатомических образований или степень повреждения нервных структур, степень нарушения отдельных функций позвоночника (стабильные, нестабильные), отсутствие или наличие повреждений кожи и других мягких тканей в зоне повреждения (открытые и закрытые), в зависимости от ранящего предмета – пулевые, осколочные, колотые и т.д. В 1998 году профессором Н.И. Хвисюком с соавторами была предложена морфологическая классификация повреждений, которая учитывала повреждения отдельных тканей позвоночного сегмента и их сочетание. Но эта классификация является информационно-перегруженной и не совсем соответствует тем задачам, которые стоят перед врачом семейной медицины. Поэтому наиболее целесообразно воспользоваться анатомической классификацией, включающей

  1. Переломы тел позвонков:

А) компрессионные; Б) проникающие; В) взрывные.

  1. Переломы дуг позвонков и их отростков (остистых, суставных, поперечных).
  2. Разрывы капсульно-связочного аппарата и межпозвонковых дисков.
  3. повреждения или сдавления спинного мозга или его корешков.

В зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата возникают перемещения позвонков по отношению друг к другу А) вывихи позвонков; Б) переломо-вывихи позвонков; В) травматические спондилолистезы. Каждый из отделов позвоночника имеет свои анатомические особенности, что в свою очередь определяет и особенности повреждений и их клинических проявлений. Повреждения шейного отдела позвоночника. Клинические проявления повреждений шейного отдела позвоночника крайне вариабельные, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Особенно часто они встречаются там, где недооценены анамнестические данные о механизме травмы. И как результат «ушиб позвоночника» или «растяжение связочного аппарата» заканчивается в лучшем случае длительным лечением с применением хирургических методик или в худшем – летальным исходом. При любых повреждениях основной жалобой больных является боль. Боль, как правило, постоянного характера, локализующаяся в шейном отделе, усиливающаяся даже при незначительных движениях, боль также может усиливаться при кашле, глотании. В зависимости от степени повреждения или компрессии невральных структур, боль иррадиирует в верхние конечности, в область сердца, «простреливающая» боль вдоль позвоночника. Перемещающиеся фрагменты разрушенных элементов позвонков, межпозвонковых дисков или сами перемещающиеся позвонки при вывихах и подвывихах могут компремировать только корешки или спинной мозг. При компрессии корешков, больные отмечают слабость мышц иннервируемых этими корешками. А отсюда и нарушается функция кисти, нарушение сгибания и разгибания предплечий, отведение и приведение плеча. При компрессии спинного мозга у больных отмечается нижняя параплегия или нижний спастический парапарез, верхний вялый парапарез, гемипарез  или тетраплегия, тетрапарез. При осмотре больного можно обнаружить деформации или, которые будут заключаться в выстоянии остистого отростка нижележащего позвонка, увеличенное расстояние между остистыми отростками сместившегося позвонка и нижележащего определяется в виде западения, провала. Голова наклоняется вперед, назад, приводится к плечу. При разрушении опорных структур, развивается неустойчивость головы. Больной вынужден голову поддерживать руками или напрягать паравертебральные мышцы. Напряжение паравертебральных мышц наблюдается при любом патологическом процессе (туберкулез, не специфический спондилит, опухолевый процесс, остеохондроз). В зоне повреждения можно обнаружить гематому, повреждение кожных покровов при прямой травме. Гематома обнаруживается на 2 – 3 день и там, где повреждена поверхностная фасция. Если фасции на повреждаются, кровь распространяется паравертебрально,  и может быть обнаружена только на рентгенограммах по косвенным признакам. При осмотре больного нельзя исследовать функцию активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника, что может привести к вывихам и подвывихам позвонков или перемещению фрагментов. Во многих руководствах рекомендуется определять наличие болезненности при осевой нагрузке (с-м Томпсона). Этого также необходимо избегать, чтобы не усугубить сложившуюся ситуацию в зоне повреждения. Для уточнения характера повреждения, его локализации  необходимо проведение рентгенологического исследования. В рентгенологический кабинет больные должны транспортироваться в горизонтальном положении с фиксацией шейного отдела марле-ватными воротниками или специальным головодержателем ЦИТО. При проведении исследования воротник не снимается. Только после рентгенологического исследования можно подтвердить или исключить повреждение костных структур, наличие вывихов и подвывихов позвонков. Все повреждения шейного отдела позвоночника можно разделить на 3 вида: I —  вывихи и подвивихи позвонков; II — переломы отдельных анатомических образований позвонков; III —  переломо-вывихи.  

  1. Вывихи.

К вывихам и подвывихам относят повреждения капсуло-связочного аппарата истинных суставов, при котором происходит полное или частичное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Особенности анатомического строения шейного отдела позвоночника (наклон суставных отростков к фронтальной плоскости в 45 0, расположение щелей суставов во фронтальной плоскости) приводит к тому, что в только в этом отделе возможны чистые вывихи позвонков, без повреждения костных структур. Вывихи могут быть односторонними и двусторонними. Наиболее часто встречаются ротационные вывихи или подвывихи атланта. Анатомическая особенность дугоотростчатых суставов между атлантом и аксисом – заключается в том, что суставные поверхности этих суставов находятся почти в горизонтальной плоскости. И даже небольшие резкие повороты головы могут быть причиной вывихов и подвывихов. Чаще возникают у детей на уроках физкультуры (кувырки, элементы борьбы, при чрезмерном потягивании после сна). Клиническая картина очень характерна: голова наклонена в сторону вывиха и ротирована в противоположную сторону. При пальпации локальная боль в верхне-шейном отделе позвоночника, повышен тонус паравертебральных мышц. Вправление вывиха осуществляется только с помощью накроватного вытяжения петлей Глисона. Груз на петле 1,0 – 1,5 кг. Вправление вывиха происходит в течение 2 – 3 дней при строгом постельном режиме. При необходимости подняться в вертикальное положение шейный отдел должен фиксироваться марле-ватным воротником. После вправления на протяжении трех недель осуществляют фиксацию шейного отдела воротником типа Шанца или другими ортезами. Попытки одномоментного вправления ротационных вывихов или подвывихов атланта не должны предприниматься, так как это может вызвать тяжелые осложнения. Это единственный вывих в шейном отделе, лечение которого может осуществлять врач семейной медицины. Транслигаментозный вывих атланта. Особенность его заключается в том, что при резких сгибаниях головы повреждаются связки (поперечная и крыловидная), которые располагаются позади зубовидного отростка и формируют с ним сочленение. Эти связки не позволяют перемещаться атланту в передне-заднем направлении. При их повреждении, атлант перемещается кпереди, увлекая за собой спинной мозг. Зубовидный отросток может внедриться в ткань мозга. Поэтому клиническая картина может быть довольно разнообразной и зависеть от степени перемещения атланта. Смещение атланта до 5 мм не приводит к тяжелым повреждениям нервных структур. В этих случаях отмечается резкое напряжение паравертебральных мышц, больной руками фиксирует голову. При более значительных перемещениях атланта появляются признаки повреждения спинного мозга. Возможны нарушения сердечной деятельности и дыхания. Больные должны транспортироваться в специализированные отделения (травматологические, вертебрологические). На время транспортировки необходима надежная фиксация шейного отдела и головы (головодержатель ЦИТО, импровизорный головодержатель, изготовленный из проволочных шин). Вправление вывиха осуществляется в стационаре. Возможно одномоментное закрытое вправление с фиксацией торако-краниальной повязкой. Однако при обнаружении тенденции к смещению производятся стабилизирующие оперативные вмешательства (атланто-аксиальный спондилодез или окципитоспондилодез). После оперативного вмешательства, шейный отдел фиксируется также торако-краниальной гипсовой повязкой. Срок фиксации и в первом и во втором случаях 3-4 месяца. Врач семейной медицины контролирует выполнение больным рекомендаций, которые изложены в выписке из истории болезни. При этом обращает внимание на состояние гипсовой повязки. Она не должна иметь трещин. Больной не должен ее подрезать, отгибать. Повязка должна быть опрятной. При появлении трещин возможно нарушение фиксационной задачи повязки. В этих случаях необходимо проведение рентгенологического контроля состояния атланта. Если релюксации не отмечено, то повязку можно ремонтировать – укрепить дополнительными турами гипсовых бинтов. Если же отмечается релюксация, то больного необходимо направить в профильное отделение. По снятию гипсовой повязки больным рекомендуется фиксация шейного отдела ватно-марлевым воротником в течение 3 месяцев. В этот период проводится курс массажа паравертебральных мышц надплечий и верхних конечностей. Если имеются остаточные явления компрессии спинного мозга или его повреждений, контролируется состояние кардио-респираторной системы и функции мочевыделительной системы (возможны пневмония, пиелонефриты). Перидентальный вывих атланта. Перидентальный вывих атланта встречается редко. Отличается от предыдущего тем, что в этом случае не повреждаются связки поперечная и крыловидная, а гипоплазированный зубовидный отросток вывихивается из-под них. Клинические проявления и лечебная тактика такая же, как и при транслигаментозных вывихах. Есть определенные особенности вправления, о которых знают специалисты вертебрологических отделений.

Верховые или опрокидывающиеся вывихи.

Верховые или опрокидывающиеся вывихи могут наблюдаться  от С2 до С7 ПДС. При этом нарушается конгруентность в дугоотростчатых суставах и сочленяющиеся суставные отростки контактируют только своими верхушками. Сагиттальная ось позвонка находится под острым углом к горизонтальной плоскости. Механизм вывиха- резкое сгибание головы при падении, нырянии в воду. При этих вывихах очень редко наблюдается сдавление или повреждение нервных структур, а если и имеются, то в виде корешковых компрессий или ирритаций. В клинической картине отмечается вынужденное положение головы, сглаженность шейного лордоза или даже его кифозирование, локальная болезненность в зоне остистых отростков. При пальпации отмечается напряжение паравертебральных мышц и увеличение на уровне вывиха межостистого промежутка. После проведенного рентгенологического исследования, больной направляется в специализированное отделение. Большого внимания заслуживает иммобилизация шейного отдела позвоночника (воротник, головодержатель). При недостаточной (неэффективной) иммобилизации верховой вывих может перейти в сцепившийся. Верховые, опрокидывающиеся вывихи, как правило, вправляются одномоментно закрыто по методике Рюше-Гюттера. Однако вправления можно проводить только в первые 8 – 10 дней. В более поздние сроки вправить закрыто вывих невозможно и приходится вправлять открыто. После вправления, шейный отдел фиксируется торако-краниальной повязкой. Одной из особенностей этих вывихов являются частые релюксации, а поэтому необходим рентгенологический контроль сразу же после вправления и в последующем после наложения торако-краниальной повязки и через 7 – 10 дней нахождения больного в повязке. Срок фиксации торако-краниальной повязкой 3 месяца. Врач семейной медицины контролирует состояние повязки (принципы контроля изложены выше). По снятию повязки, пострадавший в течение трех месяцев пользуется фиксирующим воротником или ортезом. Проводится восстановительное лечение. Сцепившиеся или скользящие вывихи . Сцепившиеся или скользящие вывихи отличаются от предыдущих тем, что сместившийся позвонок перемещается кпереди, его сагиттальная ось параллельна горизонтальной оси, а нижние суставные отростки перемещаются через верхние суставные отростки нижележащего позвонка и внедряются в верхнюю вырезку корня дуги. При этом наблюдается резкое сужение сагиттального размера позвоночного канала. Расстояние между нижним краем дуги сместившегося позвонка и верхним задним краем нижележащего позвонка значительно меньше сагиттального размера. Эти образования составляют так называемые бранши ножниц, которые сдавливают или разрушают спинной мозг. Поэтому в клинических проявлениях на первый план выходят признаки повреждения спинного мозга, парезы верхних конечностей и параличи нижних с нарушением функции тазовых резервуаров. Такие больные должны срочно доставляться в вертебрологические отделения. Известно, что в зоне сдавления и повреждения развиваются сложные патобиохимические процессы, обусловленные ишемией нервной ткани и чем раньше устраняются явления компрессии, тем легче прервать развитие этих процессов. Срок с момента травмы и до декомпрессии нервных структур не должен превышать 8 часов. Чем больше удлиняется этот срок, тем сомнительней становится прогноз восстановления функций мозга. Клинические проявления сцепившихся вывихов будут зависеть от степени повреждения нервных структур. Боль локализованная в шейном отделе может иррадиировать в верхние конечности. При этом носить характер ноющей, жгучей, усиливающийся при кашле, чихании. Даже незначительные движения в шейном отделе также вызывают обострение болевых ощущений. Определяются нарушения поверхностной болевой чувствительности по сегментарному или  проводниковому типу, снижение силы мышц верхних конечностей или полное отсутствие активных движений в суставах кисти предплечий. На туловище и нижних конечностях также отмечаются нарушения всех видов чувствительности и активных движений в суставах нижних конечностей (нарушения по проводниковому типу). Нарушение функции сфинктеров. В первые дни эти нарушения определяются как недержания,  в последующем они приобретают характер задержки  стула и мочеиспускания. Иммобилизацию шейного отдела необходимо осуществлять ватно-марлевым воротником, или головодержателем. Вопрос возможности транспортировки решать индивидуально. Необходимо учитывать предполагаемый уровень повреждения. При повреждении или компрессии спинного мозга на уровне С5 ПДС и выше, из-за восходящего отека возможна остановка дыхания и сердечной деятельности в момент транспортировки. Поэтому  транспортировку необходимо осуществлять на реанимобиле в сопровождении реаниматолога. После проведенного рентгенологического обследования и уточнения степени повреждения и локализации повреждения, производят одномоментное закрытое вправление по методике Рюше-Гюттера. Учитывая тяжесть больных, рентгенологическое обследование должно проводиться на фоне реанимационных мероприятий. При безуспешной попытке закрытого вправления вывиха, проводится одномоментное открытое вправление с последующим межтеловым спондилодезом. В послеоперационном периоде, как раннем так и позднем, особое внимание необходимо обратить  на профилактику осложнений, возникающих в дыхательной (ранние пневмонии) и мочевыделительной системах (циститы, пиелонефриты). С этой целью проводится дыхательная гимнастика, включающая надувание резиновых мячей, шариков, ранние движения в суставах верхних конечностей. Профилактика уроинфекции проводится регулярным промыванием мочевого пузыря антисептиками. Для этой цели необходима катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером подключить систему Монро. Промывание проводится 6 – 8 раз в сутки. Выпускается моча, перекрывается выпускная трубка и вводится 150 – 200 мл антисептика. Через 6 – 8 минут антисептик выводится и выпускная трубка перекрывается зажимом. Катетеры меняются каждые 2 недели. Важное место в уходе за больными занимает профилактика пролежней. Больные регулярно – каждый час должны поворачиваться в постели. При поворотах осуществляются подмывания больных, протирание кожных покровов камфорным спиртом. Уже в раннем послеоперационном периоде проводится ЛФК с включением активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей. Вопрос о необходимости использования внешней фиксации решается с учетом степени стабильности спондилодеза и неврологических проявлений.           Переломы и переломовывихи в шейном отделе позвоночника. Переломы атланта (переломы Джефферсона). Анатомической особенностью первого шейного позвонка является то, что в нем отсутствуют тело. Позвонок представлен двумя дугами – передней и задней, которые соединяются с латеральными мысами. При приложении значительной сила в аксиальном направлении (падение на голову)  повреждаются менее прочные элементы этого позвонка – дуги. При этом латеральные массы если и не повреждаются то расходятся в стороны. Повреждается поперечная связка. Зубовидный отросток выступает в область большого затылочного отверстия. При этих повреждениях возможны повреждения позвоночной артерии.  В зависимости от степени повреждения спинного мозга и позвоночной артерии, клиническая картина может быть тяжелой: бессознательное состояние, нарушение функции дыхания и сердечной деятельности. В более легких случаях манифестируют признаки нестабильности верхнего шейного отдела: больной лежит, удерживая голову руками. Незначительные движения головой приводят к резким болям, которые могут носить характер простреливающих по всему длиннику туловища. При осмотре таких больных необходима большая осторожность, необходимо исключить все движения головой, так как даже незначительные движения могут привести к компрессии спинного или нижних отделов продолговатого мозга с остановкой сердечной деятельности и дыхания. Для последующей транспортировки и обследования больного,  голова фиксируется головодержателем или ватно-марлевым воротником. После рентгенологического исследования больным проводится тракционное лечение на петле Глисона или накладывается скелетное вытяжение за теменные бугры в течение двух трех месяцев. Первые две недели в палатах интенсивной терапии или реанимационном отделении. По снятию системы вытяжения  накладывается торако – краниальная повязка сроком до четырех месяцев. После снятия повязки шейный отдел до двенадцати месяцев фиксируется воротниками или ортезами. Переломы зубовидного отростка. Механизм повреждения зубовидного отростка такой же как и при повреждении атланта, но здесь играет роль наличие сгибательного  и разгибательного движения головой. Перелом может быть без смещения фрагментов. Если же имеется смещение фрагментов зубовидного отростка, то оно сопровождается вывихом или подвывихом атланта. При осмотре больных обращает на себя внимание, вынужденное положение головы: голова приведена к плечу, ротирована. Незначительные движения головой вызывают резкую боль. Больной придерживает голову руками или просит об этом сопровождающих. При вывихах и подвывихах могут быть признаки компрессии спинного мозга, проявляющуюся в виде тетрапарезов или татраплегий. Уточняется степень повреждения зубовидного отростка рентгенологическим методом. Проведение рентгенографии в прямой проекции осуществляется в трансоральной укладке. Рентгенологическое исследование и исследующая транспортировка проводится с хорошей фиксацией шейного отдела позвоночника. Лечение осуществляется в травматологических или вертебрологических  отделениях. При переломах без смещения после снятия болевого синдрома накладывается торако-краниальная повязка сроком до 4-5 месяцев. При наличии смещения зубовидного отростка и вывиха атланта (передний или задний трансдентальный переломо-вывих атланта) производит одномоментное закрытое вправление с последующим наложением тоарко-краниальной повязки сроком на 6 месяцев. Вправление переломо-вывиха в свежих случаях особых трудностей не представляет. Но возможны в последующем повторные смещения  и вывихи. Поэтому если определяется тенденция к релюксациям, ставиться вопрос об открытом вправлении и синтезе зубовидного отростка металлическими конструкциями. В послеоперационном периоде, учитывая относительную стабильность синтеза, шейный отдел фиксируют торако-краниальной повязкой. По выписке из стационара врачом семейной медицины контролируется состояние повязки, обращается внимание на наличие потертостей и ссадин в области надплечий. Больным рекомендуется ЛФК для верхних и нижних конечностей. Лобные повреждения повязки требуют незамедлительного ее ремонта. Трудоспособность восстанавливается не раннее, чем через 6-8 месяцев с момента травмы при отсутствии признаков повреждений спинного мозга.   Перелом дуги аксиса. Особенности анатомического строения аксиса (С2 позвонка), обуславливают и характерные только для него повреждения – повреждения дуги в межсуставной ее части, повреждение ммежпозвонкового диска и смещение кпереди тела позвонка. В литературе  это повреждение описывается как «перелом палача». Предполагается, что повреждение наступает в момент запредельного разгибания шейного отдела позвоночника. Особенностью данного повреждения является то, что при перемещении тела позвонка кпереди, увеличивается сагиттальный размер позвоночного канала. И как следствие этого, при этих повреждениях крайне редко страдают невральные структуры. Основной жалобой больных является локальная боль, усиливающаяся при движениях и вертикальном положении туловища. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. При отсутствии настороженности у врачей, эти повреждения расцениваются как «ушибы», «растяжения связочного аппарата», «функциональные блоки». Назначаются покой, воротники и не проводится рентгенологическое обследование, которое при   данных повреждениях является ведущим методом в диагностике. А поэтому больные обращаются в специализированные учреждения, когда повреждение является несвежим или застарелым. В раннем периоде повреждения методом выбора является одномоментное закрытое вправление смещенного тела позвонка, с последующей фиксацией торако-краниальной повязкой сроком на 3 месяца. При несвежих и застарелых повреждениях, при отсутствии неврологического дефицита, так же осуществляется  фиксация  шейного отдела позвоночника гимпсовой повязкой сроком до трех месяцев с момента травмы. При наличии заинтерсованности нервных структур при несвежих и застарелых повреждениях, проводит открытое вправление перелома с межтеловым спондилодезом. Срок внешней иммобилизации торако-краниальной повязкой 3-4 месяца. Врач семейной медицины контролирует состояние гипсовой повязки, проводит ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев.   Повреждение тел позвонков шейного отдела. Анатомо-морфологические особенности позвонков предопределяют более низкие их прочностные характеристики по сравнению с дугами позвонков. Тела позвонков представлены губчатой костной тканью, которая спереди, сзади и латерально  покрыта тонкой кортикальной пластиной. Верхний и нижний край тел позвонков имеют более плотные по сравнению с губчатой костью – замыкательные пластины. Поэтому запредельное сгибание в ПДС, вызывает  компремирование тел или полное их разрушение. Все повреждения тел позвонков подразделяются на компрессионные, проникающие и взрывные. Компрессионные переломы тел позвонков, характеризуются возникновением клиновидной деформации тел,  острием клина является передняя часть, а основанием задняя поверхность тела позвонка. Первая степень компрессии (высота по переднему краю тела уменьшается на ¼ нормальной высоты) как правило не сопровождается повреждением других элементов позвонка и заднего комплекса ПДС. Поэтому это повреждение будет относиться к категории стабильных. Клинические проявления будут ограничиваться жалобами больного на локальную боль, которая усиливается при вертикальной нагрузке. При осмотре может отмечаться вынужденное положение головы. При пальпации – напряжение паравертебральных мышц, болезненность  точек остистых отростков. Неврологические симптомы компрессии и ирритации нервных структур отсутствуют. При второй (снижение высоты переднего края тела позвонка на ½) и третьей (смещение на ¾  высоты переднего края) повреждается и капсульно-связочный аппарат заднего комплекса ПДС. Эти повреждения считаются нестабильными. Жалобы больных на боли в шейном отделе позвоночника , усиливающиеся в вертикальном положении. При второй и третьей степени компрессии возможна ирритация или компрессии корешков. Больные будут жаловаться на боли в верхних конечностях, возможно появление чувства онемения верхних конечностей, загрудинные боли. При осмотре – вынужденное положение головы, слаженность или кифозирование шейного отдела. В неврологическом статусе гипостезия в дерматомах связанных  с компремированными позвонками, снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Проникающие переломы тел позвонков – характеризуются тем, что в тела позвонков через замыкательную пластинку внедряются фрагменты ммежпозвонкового диска. При этом тело деформируется, может увеличиваться фронтальный размер и основной показатель – тело фрагментируется. Количество фрагментов может быть различным – от 2 до 5-6, расстояние между фрагментами не большое 0,5 – 1,5  — мм. Пространство заполняется тканями межпозвонкового диска. Клинические проявления такие же, как и при компрессионных переломах ІІ-ІІІ степени. Клинические проявления будут зависеть от степени повреждения спинного мозга. Уточнить характер повреждения можно с помощью рентгенологического метода. Рентгенологическое исследование проводится при фиксированном шейном отделе позвоночника ватно-марлевым воротником или головодержателем. Лечение переломов тел позвонков тел позвонков осуществляется в травматологических или вертебрологических отделениях. При компрессионных переломах первой степени методом выбора является реклинация тела позвонка с последующей фиксацией торако-краниальной повязкой 2,5 – 3 мес. Врач семейной медицины контролирует состояние гипсовой повязки, проводит ЛФК для верхних и нижних конечностей. По снятию повязки больному назначает массаж мышц или надплечий, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6 месяцев.   При компрессии второй степени так же возможно консервативное лечение по выше изложенной методике. Но как показывает практика очень часто достичь полной реклинации невозможно, а это чревато тем, что в последующем у больного может развиваться кифотическая  деформация с последующим нарушением гемодинамики спинного мозга. Поэтому  при второй и третьей степени компрессии методом выборы является оперативное лечение, включающее полную или частичную резекцию тела позвонка и межпозвонковых дисков с межтеловым спондилодезом. В послеоперационном периоде шейный отдел фиксируется торако-краниальной повязкой сроком на 3 месяца, с последующей фиксацией в течении 3 месяцев ортезом или ватно-картонным воротником. Врач семейной медицины контролирует состояние повязки. В последующем назначает ЛФК, массаж. Методом выбора лечения проникающих переломов является оперативное. Доказано, что наличие между фрагментами поврежденного тела позвонка элементов межпозвонкового диска препятствует нормальному их сращению. На рентгенограммах  может определяться гиперпластический остеогенез по краям тел, но сращение между фрагментами отсутствует. Работами Я.Л. Цивьяни было доказано, что даже через  4 года сращение не наступает, и поэтому, он рекомендовал субтотальную резекцию тела позвонка с межтеловым спондилодезом. В послеоперационном периоде шейный отдел позвоночника фиксируют торако – краниальной повязкой сроком на три месяца. В последние годы межтеловой спондилодез проводят с помощью имплантатов (металлические, керамические) или межтеловой спондилодез аутотрансплантатом дополняют фиксацией сегмента металлической пластиной. В этих случаях торако–краниальная повязка накладывается только в тех случаях, когда у хирурга возникают сомнения в стабилизирующих способностях конструкции.

Продолжение: Родовые повреждения позвоночника


Комментарии

No comments yet.

Комментировать