Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у детей в возрастном аспекте в норме и при нарушении формирования сустава

23 мая 2015
0
11 922

Рентгенологические особенности нормального тазобедренного сустава Для правильной и своевременной диагностики врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей различных возрастных групп, дифференцированного подхода к вопросам выбора методов лечения, правильной оценки состояния тазобедренного сустава после лечения вывиха различными методами необходимо знание рентгеноанатомии нормального тазобедренного сустава у детей различного возраста. Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у ребенка имеет ряд особенностей по сравнению с тазобедренным суставом взрослого. Чем моложе ребенок, тем эти особенности больше. Детский таз и бедренная кость имеют много хрящевых элементов. Y-образный хрящ за весь период роста ребенка остается неокостеневшим вплоть до 12—15 лет (В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин), не сливаются ядра окостенения лобковых и седалищных костей {начало их слиянии с 5—6 лет). Вследствие этого детский таз на рентгенограмме не представляет единого целого, он как бы расчленен на отдельные кости, образующие его. С рентгенологической точки зрения в возрастном аспекте имеют практическое значение некоторые показатели нормального тазобедренного сустава, относящиеся к вертлужной впадине, проксимальному концу бедра и их соотношению. Вертлужная впадина В норме у детей первых месяцев жизни вертлужная впадина состоит из двух основных частей: верхней (подвздошной) и нижней (состоящей из седалищной и лобковой костей), которые соединяются между собой наподобие клешни и образуют запирательные отверстия. Вертлужная впадина обращена кпереди, а наклон ее зависит от угла, образуемого плоскостью входа во впадину к сагиттальной плоскости. Плоскость входа во впадину не совпадает ни с одной из основных плоскостей тела человека (фронтальная, сагиттальная и горизонтальная), а пересекает каждую из них (Lanz). Рентгенологически вертлужную впадину ребенка характеризуют четыре показателя: а) форма крыши впадины; б) ацетабулярный угол; в) угол наклона входа во впадину; г) степень фронтальной инклинации впадины. Форма крыши впадины. В первые дни жизни ребенка впадина кажется на рентгенограмме плоской. С возрастом появляется характерный выступ впадины. Костный выступ впадины трактуют как ядро окостенения подвздошной кости (Weikert). Появление ядра в различные сроки и обусловливает различную рентгенологическую картину, в то время как контрастная рентгенограмма показывает, что хрящевая впадина почти всегда остается нормальной. Глубина впадины постепенно увеличивается за счет трех основных ядер окостенения (переднего, заднего и верхнего), из которых верхнее ядро имеет прямое отношение к крыше впадины, так как от его правильного развития зависят размеры и форма крыши (Louyot, Duval, Simon). Начиная с 4-месячного возраста, а еще отчетливее у годовалого ребенка и » течение всего дальнейшего периода развития до наступления синостоза прослеживается волнистость контуров вертлужной впадины. Волнистость контуров впадины в рентгеновском изображении представляет физиологическое состояние. Оно возникает в результате неравномерного окостенения основного слоя суставного хряща, участвующего в росте кости. С 12 лот в норме идет окончательное формирование верхнего отдела впадины, а к 16 годам наступает синостозирование, впадина приобретает окончательную форму (К. Б. Шимановская).

Ацетабулярный уггол. Величина ацетабулярного угла находится в тесной связи с формой крыши впадины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Измерения углов и других показателей тазобедренного сустава мы производили не путем расчерчивания рентгенограмм, а с помощью специальной сетки-транспортира, нанесенной на пластинку из плексигласа (В.И. Шептун, Г. М. Тер-Егизаров, Г. П. Юкина; . (Описание пластинки и методика пользования ею даны в методическом письме, составленном Г. М. Тер-Егиазаровым и Г. П. Юкиной.) В норме у детей грудного возраста он доходит до 30°, с возрастом он постепенно уменьшается и у детей в 14—15 лет его размеры равны 10°. При оссификации Y-образного хряща определение ацетабулярного угла практически невозможно.

Угол на клона плоскости входа во впадину (угол вертикального отклонения). В период роста этот угол претерпевает некоторые изменения и у отдельных лиц значительно варьирует. Lanz отметил, что плоскость входа во впадину в точение жизни подвержена значительным изменениям. У новорожденных плоскость входа во впадину образует угол с сагиттальной плоскостью, равный 31°. Он постепенно увеличивается и у взрослых доходит до 42°. Определение угла не представляет трудностей. Средняя величина этого угла во всех возрастных группах примерно одинаковая.

Фронтальная инклинация впадины. На обычной прямой и боковой рентгенограммах невозможно определить положение впадины по фронтальной плоскости. Для определения этого важного показателя положения вертлужной впадины необходимы специальные рентгенограммы. В. И. Садофьева, Л. К. Закревский, Л. С, Ласков и Ю. Ф. Синицкий установили, что средняя величина этого угла равна 51—53°. Крайние варианты колебались в пределах 36—65°. Однако на прямой рентгенограмме также можно иметь представление о повороте впадины в горизонтальной плоскости. Dubousset предлагал обращать внимание на двойной контур крыши впадины и в случае наслаивания тени крыши на головку расценивать это как излишнюю фронтальную инклинацию. Проксимальный конец бедренной кости В течение жизни проксимальный конец бедра не остается неизмененным. В различные периоды жизни можно наблюдать очень характерные изменения, о которых было сказано в первой главе. Проксимальный конец бедра характеризуют следующие показатели: головка, шеечно-диафизарный угол и угол антеторсии. Головка бедра. У ребенка первых месяцев жизни верхний конец бедра хрящевой. Невидимая на рентгенограмме головка большая, округлой формы и непосредственно примыкает к большому вертелу. Метафиз расширен, проксимальная часть его уплощена в виде площадки. У новорожденных шейка бедра почти отсутствует, но л течение нескольких месяцев распивается одновременно с ростковым шеечно-эпифизарным хрящом. Ядра окостенения головки бедра появляются в возрасте от 3 до 6 месяцев. Может наблюдаться асимметрия точек окостенения. При изучении рентгенограмм тазобедренного сустава возникает необходимость определения центра вращения шаровидной головки бедра. У взрослых, где головка бедра полностью окостенела, центр головки определяется при помощи концентрических, окружностей или геометрических построений. У маленьких детей определить этот центр значительно труднее. При хрящевой головке на первом году жизни точное определение этого центра возможно только с помощью контрастной артрографии, когда четко очерчены контуры хрящевой головки и. видно, что центр ее расположен на 1 —1,5 мм выше видимой на обычной рентгенограмме метафизарной пластинки. У детей старше 1 года центр вращения головки приходится на середину ростковой зоны, поэтому при определении центра головки до закрытия зоны роста можно пользоваться этой точкой. С возрастом выявляются контуры вертлужной впадины и становится возможным с помощью концентрических окружностей определить центр впадины, а следовательно, и головки, так как центры головки и впадины is нормальном тазобедренном суставе совпадают.

Шеечно — диафизарный угол. Угол наклона шейки, или угол деклинации, меняется в норме в течение всей жизни под воздействием сил сдавления и тяги (Kaiser). С IV эмбрионального месяца он проделывает следующую эволюцию: в IV—V месяцев равен 136—137°, в VII месяцев — 130°, в IX месяцев — 128°, в X месяцев — 137°. После рождения в первые 2 года этот угол доходит до 144°. С 4-летнего возраста он начинает уменьшаться. В 9—10 лет он равен 134° и в период половой зрелости снова доходит до 130° (Lanz). При измерении шеечно-диафизарного угла большинство авторов имеют л «иду проекционный угол, в то время как при упоминании размеров антеторсии подразумеваются истинные размеры этого угла. Однако различать следует истинный и проекционный шеечно-диафизарный угол, истинный и проекционный угол антеторсии. Шеечно-диафизарный угол на рентгенограммах маленького ребенка определить очень трудно, так как значительная часть проксимального конца бедра состоит из хрящевой ткани. По данным И. И. Мирзоевой и Е. С. Тихоненкова, проекционный шеечнодиафизарный угол колеблется от 125 до 155°. Наши измерения проекционного шеечно-диафизарного угла показали, что он колеблется в норме от 12П до 150°.

Угол антеторсии — угол отклонения проксимального конца бедренной кости по отношению к фронтальной плоскости, или угол инклинации, В течение жизни он также претерпевает большие изменения. По Lanz, бодро в начале эмбрионального развития (3 месяца) не имеет никакой антеторсии, поворот кпереди незначительный (2°). По мере сокращения мышц антеторсия достигает 13°, как у взрослого человека. С V месяца внутриутробной жизни начинается ее отклонение. После рождения антеторсия начинает медленно уменьшаться, особенно когда ребенок начинает ходить и и период половой зрелости. Угол антеторсии подвержен большим индивидуальным колебаниям (от 4 до 20°). Соотношение между вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости Эти соотношения подвержены индивидуальным и возрастным колебаниям. В течение внутриутробной жизни происходит взаимное влияние головки и впадины и практическое значение имеют не те или иные показатели, взятые в отдельности, а и их соотношение. Соотношение впадины и проксимального конца бедренной кости характеризуют следующие индексы: угол Виберга, величина h, линия Шентона, угол вертикального соответствия и угол фронтального соответствия.

Угол Виберга (степень покрытия головки впадиной). Wiberg определял пределы этого угла у детей до 4 лет и 15°, а у более старших детей —20° и выше. Наши данные согласуются с данными Wiberg. Вследствие того, что у маленьких детей крыша в значительной степени хрящевая, этот угол у них не отражает на рентгенограмме истинную степень покрытия головки впадиной.

Расстояние от горизонтальной линии до проекции центра вращения головки бедра — величина h. Эта величина в нормальных суставах всегда одинакова с обеих сторон и колеблется в пределах 8—11 мм у детей 1-го года жизни, постепенно увеличивается с возрастом и у детей старше 10 лет достигает 14-15 мм. После закрытия зоны роста Y-образного хряща определить эту величину практически невозможно Линия Шентона. Малейшие погрешности в 1Дке сказываются на форме этой линии, особенно у детей до 1 года. Поэтому незначительные изменения формы этой линии не могут быть показателями нарушения правильных взаимоотноше- нии впадины и проксимального конца бедренной кости.

Угол вертикального соответствия в нормальных суставах колеблется от 70 до 90°. Эти колебания индивидуальные и мало зависят от возраста ребенка. Однако, по мнению Е. С. Тихоненкова, у детей от 1 месяца жизни до 12 лет имеет место постепенное увеличение угла вертикального соответствия. Фронтальное соответствие, или соотношение угла фронтальной инклинации «падины и угла антеторсии имеет большое практическое значение. Степень фронтального отклонения суставной впадины варьирует в широких пределах и взятая сама по себе, так же как и величина антеторсии проксимального конца бедренной кости, не может служить критерием нормы или патологии. Только сопоставление положения проксимального бедра, и особенно для объективной трактовки исходов различных методов лечения и развития тазобедренных суставов после вправления вывиха. Показатели, характеризующие нормальный тазобедренный сустав: 1) вертлужная впадина: а) форма крыши впадины; б) ацетабулярный угол; в) угол наклона плоскости входа во впадину; г) фронтальная инклинация впадины; 2) проксимальный конец бедра: а) головка; б) шеечно-диафизарный угол; в) угол антеторсии; 3) соотношение проксимального конца бедра и впадины: а) угол Виберга; б) расстояние от горизонтальной линии до центра головки бедра (величина h); в) линия Шентона; г) угол вертикального соответствия; д) фронтальное соответствие углов. Рентгенологические изменения в тазобедренном суставе при врожденном предвывихе, подвывихе и вывихе бедра Дифференцированная рентгенологическая диагностика врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей 1-го года жизни Обычная рентгенограмма в прямой проекции дает основание выявить нарушение правильных соотношений впадины и головки без дифференцированной диагностики. При этом характерны следующие общие симптомы: высокий ацетабулярный угол (свыше 30—35°), скошенность крыши впадины, нередкое асимметричное расположение бедер по отношению к горизонтальной линии Хильгенрейнера, одностороннее значительное запаздывание появления ядра окостенения головки бедренной кости. Рентгенография тазобедренных суставов у новорожденных с предвывихом может быть произведена либо при вправленной головке, либо при ее выскальзывании из сустава. При вправленной головке на рентгенограмме практически изменений может не наблюдаться. У некоторой части больных имеет место увеличите ацетабулярного угла. Audren и Rosen предлагали производить рентгенодиагностику предвывиха бедра в момент выскальзывания головки из впадины. При этом бедра ребенка находятся в отведении на 45°, вытянуты и ротированы внутрь. В норме продолжение осп бедра упирается в костный выступ впадины, при вывихнутой головке линия направлена выше вертлужной впадины к передней верхней подвздошной ости. Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а костная основа, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соответствии головки и впадины. Именно поэтому различными авторами было предложено большое количество схем (С. А. Рейнберг, Putti, Ombredanne и др.), с помощью которых авторы стремились разобраться в сущности этих соотношений. Однако с помощью схем можно определить только смещение бедренной кости по отношению к тазу, но невозможно выявить состояние и положение неконтрастных элементов тазобедренного сустава (головка, лимбус, капсула, круглая связка и пр.), а это и составляет сущность подвывиха и вывиха бедра, так как подвывих и вывих — понятия анатомические, а по рентгенологические. Попытка некоторых авторов поставить дифференцированный диагноз только по обычной рентгенограмме приводит к резкому колебанию частоты вывиха и подвывиха у различных авторов: от 11% вывихов по Becker до 61,4% по В. Г. Троицкому. Истинное положение головки по отношению ко впадине и лимбусу можно видеть только на контрастной артрограмме тазобедренного сустава. При так называемой дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости всегда хорошо центрирована во впадине. Такой сустав отличается от нормального только рентгенологической скошенностью крыши впадины. При подвывихе головка бедренной кости смещается кверху и в сторону, но не выходит за пределы отвернутого кверху лимбуса. Массовое применение артрографии у маленьких детей с целью дифференцированной рентгенологической диагностики очень сложно и практически неосуществимо. Вместе с тем дифференцированная диагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра имеет большое практическое значение, так как от нее прежде всего зависят выбор метода и результаты .печения. Г. М. Тер-Егиазаров и Г. П. Юкина разработали методику дифференцированной рентгенологической диагностики врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей парных месяцев жизни без применения контрастной артрографии. В основу предлагаемого метода положены анатомические изменения в суставе, которые косвенно отражаются на некоторых рентгенологических показателях. Прежде чем излагать сущность методики, необходимо остановиться на некоторых вопросах рентгеноанатомии тазобедренного сустава детей первых месяцев жизни. На обычной рентгенограмме у них не видны контуры хрящевой головки, поэтому о смещении головки можно судить по смещению ее центра, который приходится на точку, расположенную на 1—1,5 мм выше середины видимой на рентгенограмме метафизарной пластинки. Определение этого центра было проведено на контрастной артрограмме нормального тазобедренного сустава 3-месячного трупа. Следует также иметь в виду, что в нормальном тазобедренном суставе центр впадины и центр головки совпадают и какое бы положение не было придано бедру, положение головки не изменится и центр головки всегда остается в центре впадины. На прямой рентгенограмме расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до центра головки (величина h) при всех положениях бедра будет одинаковым. Если головка смещена по отношению к вертлужной впадине (подвывих и вывих), центр ее не будет совпадать с центром впадины. При изменении положения бедер (отведение) центр головки изменит свое положение по отношению к линии Хильгенрейнера. При подвывихе, так как головка бедра не выходит за пределы отогнутого лимбуса, отведение бедра приведет к постепенному его низведению и центрированию головки во впадине, что на рентгенограмме скажется увеличением расстояния h . При вывихе, когда головка бедра находится за пределами лимбуса, отведение бедра на 45° не приведет к внедрению головки во впадину (мешает лимбус); наоборот, голоска поднимется вверх, а на рентгенограмме с отведенными бедрами произойдет уменьшение расстояния h . Если же при изменении положения бедра величина h остается постоянной, то даже при наличии рентгенологически скошенной впадины такие суставы у детей первых месяцев жизни следует расценивать как нормальные, но еще рентгенологически не зрелые. Чаще всего такое рентгенологическое состояние сустава детей первых месяцев жизни бывает после самопроизвольного излечения предвывиха бедра у новорожденных. Таким образом, сравнительное исследование рентгенограмм в процессе лечения, на которых видно уменьшение или увеличение расстояния А, является способом, позволяющим поставить дифференцированный диагноз врожденного вывиха с помощью обычных рентгенограмм без контрастной артрографии. При исследовании леченных нами детей, пользуясь данной методикой, мы установили истинные вывихи у 9,8%, подвывихи — у 40,7%; у остальных детей (49,5%) имела место только рентгенологическая скошенность впадины с хорошей центрацией головки. Методика чтения рентгенограммы при динамическом наблюдении за больными. При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на симметричную укладку ребенка при рентгенеграфин, так как нормальные тазобедренные суставы при несимметричной укладке могут быть ошибочно приняты за диспластичные. Асимметричная укладка ребенка приводит к неравномерной ширине крыльев подвздошных костей и запирательных отверстий. Уменьшение высоты запирательных отверстий свидетельствует о наклоне таза кпереди (усиленный лордоз). Нередко таз на рентгенограмме вследствие приведения одной из ног бывает перекошенным. Эта неправильная укладка имеет также большое значение при трактовке рентгенологических признаков врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра и в конечном итоге приводит либо к неправильной диагностике, либо к гипердиагностике. Боковой перекос таза и наклон таза кпереди могут отразиться на размерах ацетабулярного угла. Изменяется линия Шентона и даже величина h, если ее определять от горизонтальной линии до наивысшей точки видимой части метафиза бедренной кости. Рентгенограмму следует изучать только при помощи точных измерений углов и линейных величин, которые мало зависят от укладки. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения. При чтении первой рентгенограммF,I из большого количества рентгенологических показателей нормального тазобедренного сустава следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедра у детей первого года жизни,

Вертлужная впадина. Крыша впадины может иметь различную форму (вогнутая, плоская и даже выпуклая). В первые дни жизни ребенка этот признак не точен. Ge (цит. по Bertrand) у новорожденных с нормальными тазобедренными суставами в 81% находил плоские впадины. С ростом этот процент уменьшался, а число вогнутых впадин увеличивалось. Поэтому неправильная форма крыши впадины имеет значение в более старшем возрасте (старше 4—5 месяцев), а до 4-месячпого возраста оссификация выступа крыши впадины может колебаться в физиологических пределах и отсутствие его не является обязательным признаком плоской впадины, а только указывает на еще незавершенную оссификацию выступа (Kressin).

Ацетабулярный угол. Величина угла до 30° у детей первых месяцев жизни не является патологией. Проксимальный конец бедра. Ядро окостенения, его форма и расположение. В норме ядро окостенения появляется к 3—5 месяцам, но иногда и позже. Поэтому только одностороннее значительное запаздывание появления ядра окостенения следует расценивать как патологию. Следует также помнить, что величина ядра окостенения головок бедренных костей может зависеть и от укладки, т. е. от расстояния ядра окостенения до кассеты. Необходимо иметь в виду, что центр ядра окостенения не совпадает с геометрическим центром головки бедра. Поэтому при приведении или отведении бедра эксцентрично расположенное ядро окостенения будет менять свое положение по отношению к вертикальной линии Омбредана (линия, проведенная от наружного края крыши впадины вертикально вниз). У детей первых месяцев жизни увеличенная антеторсия не является признаком патологии. Точное измерение ее величины практически в этом возрасте невозможно, тем более что величина антеторсии не влияет на методику раннего лечения. Но в процессе лечения и по окончании его этой величине следует придавать большое значение.

Соотношение вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости. Из всех показателей в этом возрасте наибольшее значение имеет величина и, т. е. расстояние от горизонтальной липни Хильгенрейнера до проекции центра головки бедра. Характерным для этой величины является ее симметричность в нормальных тазобедренных суставах. В здоровых тазобедренных суставах величина h и этом возрасте колеблется от 8 до 11 мм. Колебания этой величины зависят не столько от возраста, сколько от размеров ребенка (величина головки и размеры таза). Асимметричность этой величины говорит о наличии патологии. Многие ортопеды при ранней диагностике вывиха и подвывиха бедра определенное значение придают изменениям линии Шентона. Однако этот признак не всегда показателен у маленьких детей, потому что малейшая ротация бедра при укладке ребенка уже искажает рентгенограмму и линия Шентона даже при отсутствии патологии может оказаться прерванной (Bertrand, Haike и Schulze). Изменения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей старше 1 года На порочное развитие тазобедренного сустава и костей таза при врожденном вывихе и подвывихе бедра большое влияние оказывает отсутствие правильного контакта между впадиной и головкой. При этом большие изменения претерпевает впадина и кости, ее образующие. Изменения таза проявляются в недоразвитии вертлужной впадины (ацетабулярный индекс 35—60°), увеличении поперечника У-образного хряща, недоразвитии подвздошной кости, позднем окостенении костей таза (задержка слияния лобковых и седалищных костей). В случаях одностороннего вывиха явления недоразвития обнаруживаются на здоровой стороне, но в меньшей степени. Вторичные деформации таза проявляются в уплощении запустевшей вертлужной впадины за счет развития соединительной ткани и частичного окостенения суставного хряща. Вследствие поясничного лордоза запирательные отверстия проекционно суживаются. Изменяются размеры входа в таз в сторону их уменьшения. Изменяются также контуры безымянной кости, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях вследствие неравномерной нагрузки. Лобковая и седалищная кости на стороне вывиха атрофируются, меняют свою форму и структуру, имеется остеопороз (Н. Л. Тимофеева-Виттен). И. А. Мовшович и А. В. Митрофанова при рентгенометрии костей таза при врожденном вывихе бедра установили, что размеры безымянной кости на здоровой стороне и на стороне вывиха практически одинаковы. А отмеченная асимметрия седалищной и тела подвздошных костей при одностороннем вывихе может быть объяснена изменением интенсивности роста отдельных сегментов тазовой кости вследствие статических нарушений. С нашей точки зрения, наблюдающаяся асимметрия костей таза на рентгенограмме до некоторой степени зависит от асимметричного положения таза ребенка во время рентгенографии при наличии врожденного вывиха или подвывиха бедра. При подвывихе контакт между впадипой и головкой сохраняется, однако имеет место частичное смещение головки по отношению ко впадине- и это также сказывается на развитии тазобедренного сустава. Изменения касаются как вертлужной впадины, так и проксимального конца бедренной кости.

Форма крыши вертлужной впадины. При изучении рентгенограмм тазобедренного сустава бросается в глаза характерный выступ, т. е. ядро окостенения подвздошной кости. Чем хуже развито ядро окостенения подвздошной кости, тем скошеннее выступ на рентгенограмме (Weickert). Линия крыши впадины у некоторых больных с вывихом не имела характерного выступа и без какого-либо угла переходила в линию крыла подвздошной кости. Но даже у тех детей, у которых имелся этот выступ, он, как правило, был нерезко выражен и по своей форме заметно отличался от нормального. Ни у одного ребенка с врожденным вывихом бедра не наблюдается нормальной формы крыши впадины со сформированным и правильным выступом. Наличие или отсутствие выступа находилось в тесной связи с размерами ацетабулярного индекса. Выступ, как правило, отсутствовал у детей, у которых ацетабулярный индекс превышал 40°. При подвывихе головка выходит частично из вертлужной впадины и оттесняет хрящевую крышу впадины с лимбусом вверх (Detzel). При сочетании подвывиха с патологической антеторсией чрезмерное давление на край ацетабулярной впадины усугубляется, в связи с чем и подавляется оссификация наружной части крыши. Это приводит даже к рассасыванию се верхнего края. Выступ крыши не развивается, в нем могут возникать кистозные изменения. Одновременно с этим дно вертлужной впадины утолщается, что находит свое выражение в изменении фигуры слезы. При подвывихе крыша недостаточно оссифицируется, и эта недостаточность может усугубляться преждевременной нагрузкой (Detzel). Чем дольше сохраняется положение подвывиха, том больше крыша оссифицируется в порочном положении.

Ацетабулярный индек с при врожденном вывихе, как и при подвывихе бедра, как правило, претерпевает большие изменения. Степень, этих изменений зависит в основном от высоты смещения головки (вывих или подвывих). По данным Ф. Р. Богданова и Н. А. Тимофеевой, ацетабулярный индекс при вывихе бывает увеличен до 30—35°, а согласно более поздним данным Ф. Р. Богданова, этот угол равен 35—60° вследствие недоразвития крыши впадины. По данным Г. М. Тер-Егиазарова, ацетабулярный угол при вывихе и подвывихе примерно одинаков и равен 39—40°. С увеличением возраста ребенка появляются некоторые трудности в определении этого угла, и у взрослых определить его практически невозможно вследствие полного заращения У-образного хряща. При вывихе и подвывихе определение величины ацетабулярного индекса даже у детей старше 3 лет имеет большое практическое значение, так как дает представление о состоянии впадины, ее скошенности и, следовательно, о возможности создания во время операции достаточно глубокой вертлужной впадины.

Угол на клона плоскости входа во впадину при врожденном вывихе бедра практически почти никем из ортопедов не определялся. Kaiser приводит данные о нормальных размерах этого угла. Знание его размеров при вывихе бесспорно имеет практическое значение, особенно при решении вопроса о показаниях к внесуставным оперативным вмешательствам (остеотомия бедра и таза). По сравнению с нормальной при врожденном вывихе бедра впадина приобретает более вертикальное положение (И. И. Мирзоева и Е. С. Тихоненков). Изучение этого угла у наших больных показало, что его величина колеблется в очень больших пределах (от 10 до 45°), а средняя его величина (24,2°) мало зависит от возраста ребенка. Угол наклона плоскости входа во впадину при подвывихе, измеренный по Sharp (цит. по И. И. Мирзоевой и Е. С. Тихоненкову), бывает больше, чем при вывихе, в связи с плохим развитием крыши впадины. Средняя его величина равняется 40°. Фронтальная инклинация впадины при вывихе также изменяется. При этом иногда наблюдается значительный поворот впадины кпереди, однако вариации его (как и в норме) очень велики. Фронтальная инклинация впадины без учета величины антеторсии проксимального конца бедра не имеет большого практического значения.

Угол фронтальной инклинации впадины у детей и норме и у детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра почти не изменяется (Е. С. Тихоненков). Крайнее колебание при подвывихе от 30 до 60°. Проксимальный конец бедра при врожденном вывихе и подвывихе претерпевает не меньшие изменения, чем вертлужная впадина. Это объясняется тем, что головка развивается в непривычных для нее условиях, когда нарушается правильный контакт между головкой и впадиной. Отсутствие правильных анатомических соотношений, неправильная функция мышц приводят к недоразвитию верхнего конца бедренной кости и появлению остеопороза (Л. И. Петухова). Рассмотрим изменения отдельных элементов проксимального конца бедренной кости.

Головка бедренной кости. Верхний конец бедренной кости при вывихе в значительной степени освобождается от нагрузки. Тяжесть тела при ходьбе падает на диафиз бедренной кости. Это приводит к уменьшению размеров головки. Шейка бедра укорачивается. Отмечается резкий остеопороз с исчезновением рисунка костной ткани. Л. И. Петухова изучила рентгенограммы 97 больных с врожденным вывихом бедра и отметила уменьшение размеров головки и шейки. На фоне выраженного остеопороза верхнего конца бедра почти полностью исчезает структура костных балок. По мнению автора, все это происходит в результате отсутствия нормального анатомического соответствия и неправильной и недостаточной нагрузки головки. Новью условия сустава определяют и новую внутреннюю структуру. М. Н. Саидян наряду с уменьшением величины головки отметил атрофию всей бедренной кости па стороне вывиха. При изучении структуры головки у наших больных мы обратили внимание на форму и размеры ее, ибо эти показатели имеют наибольшее практическое значение как при вправлении головки во впадину, так и при последующем развитии тазобедренного сустава. Большая деформированная головка всегда создает дополнительные трудности при вправлении или нуждается в резекции и создании большой вертлужной впадины. При изучении формы головки мы отметили, что пи у одного из больных по наблюдались нормальная форма и размеры головки. Во всех случаях мы отметили изменения этих показателей в различной степени. Изменения эти у большинства больных были незначительными, а у некоторых детей более резкими; это касалось как размеров, так и формы головки. Степень изменения головки бедра не зависела от предшествовавших безуспешных попыток закрытого вправления. Это обусловлено прежде всего тем, что в не вправленной головке при полных рецидивах не развивались дегенеративно-дистрофические процессы и она развивалась так же, как у детей с врожденным вывихом бедра без попыток закрытого вправления. При подвывихе отсутствие нормального контакта головки со впадиной ведет к прогрессированию деформации головки, проявляющейся в развитии верхнего полюса, в результате чего эпифиз принимает грушевидную форму {Scaglietti и Colandriello). При подвывихе отмечаются неправильная форма головки и замедленная оссификация в медиальной ее части. В 2—3 года поперечный размер головки при подвывихе нормальный, в 3—7-летнем возрасте он уже увеличен по сравнению со здоровым суставом, но высота ее уменьшена (В. И. Бахтиярова). По данным И. И. Санакоевой, ядро окостенения головки бедра у маленьких детей при подвывихе имеет округлую форму, но с возрастом при отсутствии конгруэнтности суставных фрагментов головка становится грушевидной или «трехгранной». Шеечно-диафизарный угол при врожденном вывихе бедра подвержен значительным колебаниям (3. И. Шнейдеров). О вальгусной деформации шейки говорят тогда, когда шеечно-диафизарный угол резко увеличен (свыше 150°), и ось шейки в ряде случаев почти совпадает с направлением оси бедра. Вальгусная установка шейки встретилась у 20—25% больных. Шеечно-диафизарный угол при подвывихе бедра, так же как и при вывихе, подвержен колебаниям, однако шеечно-диафизарный угол при вывихе отличается большей стабильностью и чрезмерное его увеличение не характерно для врожденного вывиха бедра (Д. Е. Коваль). Шеечно-диафизарный угол при врожденном подвывихе бедра на 1-м году жизни варьирует в пределах, свойственных нормальному тазобедренному суставу, составляя 135— 150°. С 1-го года жизни этот угол представляется увеличенным па 5—20° по сравнению со здоровым суставом (В. И. Бахтиярова). В нормально развитом тазобедренном суставе на состояние шеечно-диафизарного угла действуют следующие варизирующие силы: собственный вес тела человека, мышечная тяга абдукторов, пояснично-подвздошной, малой и средней ягодичных мышц, а также противодействие крыши впадины. При скошенной крыше в состоянии подвывиха пли полного вывиха варизирующее действие на проксимальный конец бедра выражено недостаточно. Так называемые силы сжатия выключены полностью или частично. В это время нормально действующие вальгизирующие силы (проксимальные аддукторы, большая ягодичная мышца, запирательная мышца, близнечные мышцы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, и др.) в результате дальнейшего сближения их точек прикрепления еще больше усиливаются, что способствует увеличению шеечно-диафизарного угла (Bernbeck, Kaiser). Не следует забывать о том, что на обычных рентгенограммах мы видим проекционный шеечно-диафизарный угол, который при наличии патологической антеторсии может казаться резко увели- ченным.

Угол антеторсии. При врожденном вывихе в подвывихе антеторсия проксимального конца бедренной кости почти всегда увеличена и может достигать 60—80°. Измерение угла антеторсии еще не стало неотъемлемой частью клинико-рентгенологического исследования больных с врожденным вывихом бедра. В 1961— 1964 гг. Д. Е. Ковалем произведено измерение угла антеторсии у 101 больного (194 измерения) с врожденным вывихом бедра. В результате этих измерений автор предложил все случаи антеторсии разделить на четыре группы (степени): I степень — нормальная антеторсия (до 25°); II степень — умеренно увеличенная антеторсия (25—40°); III степень — значительно увеличенная антеторсия (41—60°); IV степень — чрезмерно увеличенная антеторсия (60°и более). Возраст больных колебался от 2Va до 15 лет. Автором установлено, что угол антеторсии в первых двух группах варьировал в пределах 12—73°. Средняя величина угла антеторсии равнялась 34,2^2,4°. Наиболее типичными были углы торсии 21—50° (более 70 80% всех наблюдений). Автор подчеркивает, что чрезмерное увеличение угла антеторсии спите 00—70° встречается относительно редко (1—2% случаев) и более характерно для так называемых тератологических (сформированных внутриутробно) вывихов. При изучении антеторсии при вывихе у наших больных мы отметили, что все четыре степени антеторсии примерно одинаково часто встретились во всех возрастных группах. Что касается подвывихов, то многие авторы считали увеличенную антеторсию наиболее частой причиной переднего подвывиха бедра после удавшегося вправления (3. И. Шнейдеров, Alvik, Weickert, Scaglietti, Colandriello, Schneider, Cigala). При неустраненной антеторсии, что часто имеет место при закрытом вправлении, головка упирается в край впадины или ее выступ. Чрезмерное нефизиологическое давление нарушает процесс окостенения в утих местах и рост костей идет неправильно. Неустраненная антеторсия, по мнению Bernbeck, linger, Vierenque, Pasiquie, Salanova, не создавая стабильности сустава, приводит к развитию плоской впадины. Эти авторы видели первопричину подвывиха в увеличенной антеторсии, которая остается без изменений после ортопедического лечения, а скошенность впадины и ложную coxa valga рассматривали как косвенную причину. Антеторсия в значительном числе случаев является вторичной по отношению к врожденному вывиху (Bertrand). В этом можно убедиться, наблюдая увеличение антеторсии при патологических вывихах (А. А. Корж, Р. Р. Талышинский). А. Л. Пападато в эксперименте на 3-месячных кроликах и 11/2-месячных щенках создавал модель врожденного вывиха в тазобедренном суставе путем резекции лимбуса. Он выявил, что после наступления подвывиха, а в дальнейшем и вывиха развивалась антеторсия верхней эпиметафизарной зоны. При невправленных травматических вывихах бедра у детей также развивается антеторсия проксимального конца бедра. Из изложенного видно, что патологическая антеторсия может развиться при потере нормального контакта между головкой и впадиной в результате различных причин. По данным И. И. Санакоевой, при определении угла антеторсии у больных с подвывихом получены величины от 45 до 70°.

Соотношение между вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости при врожденном вывихе и подвывихебедра. При врожденном вывихе бедра практически не приходится говорить о какомлибо соответствии между впадиной и проксимальным концом бедра, так как головка при вывихе полностью теряет контакт со впадиной. Можно говорить лишь о степени смещения головки по отношению ко впадине. Величина смещения головки бедра, по мнению некоторых авторов, может быть разделена на несколько степеней (Т. С. Зацепин, Frejka и др.). Мы но делили на степени величину смещения головки бедра, а определяли ее в миллиметрах, измеряя расстояние от центра головки до горизонтальной линии Хильгенрейнера. Обычно центр головки бедра располагается при вывихе выше горизонтальной линии, иногда смещение головки бедра может дости. Тяжелая деформация тазобедренного сустава, развившаяся у больной в результате недостаточной центрации головки левой бедренной кости поело закрытого вправления врожденного вывиха бедра. а —до вправления в 2 года; б—спустя 2 года после закрытого вправления; в — в возрасте 16 лет. гать 60 мм. При подвывихе всегда имеются нарушения правильных соотношений впадины и проксимального конца бедра в различной степени. При подвывихе угол Виберга всегда уменьшен до 10°, а иногда приближается и к 0° (Salter). С нашей точки зрения, значение угла Виберга имеет важное практическое значение при наблюдении за динамикой тазобедренных суставов, находящихся в процессе лечения. Увеличение угла Виберга, приближение его к возрастным нормам свидетельствуют о благополучном формировании суставa; напротив, если этот угол длительное время не увеличивается, можно сделать вывод о недостаточном развитии сустава. Угол Виберга у большинства обследуемых больных (47 из 63 суставов) соответствовал 15° и менее, а в 16 суставах был равен 20° и более. Величина h в суставах с остаточным подвывихом у подавляющего большинства больных была менее 10 мм. Следует отметить, что у детей старшего возраста величина Л уменьшается еще резче, что свидетельствует о происходящем с возрастом большем нарушении центрации головки.

Угол вертикального соответствия. Изучив величину угла вертикального соответствия при подвывихе, И. И. Санакоева отметила, что в 36 из 63 тазобедренных суставов он был в пределах 65—40°, в 12 суставах равнялся 70°, а в 15 суставах был выше 70°. С возрастом угол уменьшается, что указывает на ненормальное давление головки бедра на впадину, которое л конечном итоге может явиться причиной развития значительных изменений в вертлужной впадине. В. И. Садофьева, Л. К. Закраевский, Л. С. Ласков и Ю. Ф. Синицкий, изучавшие вопросы о соответствии впадины и проксимального конца бедренной кости в горизонтальной плоскости, отметили, что в норме угол антеторсии проксимального конца бедренной кости меньше угла фронтального отклонения суставной впадины. По их мнению, состояние подвывиха и нестабильность тазобедренного сустава создаются тогда, когда угол антеторсии головки и шейки бедренной кости больше, чем угол между направлением входа в суставную впадину и фронтальной плоскостью. Эта закономерность проявляется и в тех случаях, когда степень антеторсии не очень велика, но имеется патологическая фронтальная инклинация суставной впадины. И. И. Мирзоева и Е. С. Тихоненков на основании своих исследований пришли к выводу, что для достижения стабильности сустана в горизонтальной плоскости антеторсия должна быть меньше инклинации впадины на 16—26°. Только при этих условиях головка бедра будет стабильно удерживаться во впадине. Отмоченные нами рентгенологические изменения при врожденном вывихе и подвывихе бедра с возрастом прогрессивно увеличиваются. При вывихе это приводит к значительному смещению головки бедра, а при подвывихе, как правило, развивается тяжелая деформация тазобедренного сустава. В качестве примера можно привести следующую историю болезни. Больной С., 16 лет, в 2-летнем возрасте было произведено закрытое вправление вывиха левого бедра. Спустя 2 года после вправления лечение было закончено. Результат лечения расценен как вполне удовлетворительный, несмотря на то что па рентгенограмме имела место неполная центрация головки бедра. До 16-летнего возраста больная ни на что не жаловалась. Боли в левом тазобедренном суставе появились в 16 лет. Клинически отмечается незначительное ограничение отведения и ротации. На рентгенограмме — подвывих, деформация головки и резкая скошенность впадины.

Продолжение: Особенности формирования тазобедренного сустава в норме


Комментарии

No comments yet.

Комментировать