Рентгенодиагностика пластических повреждений костей у детей.

Пластические повреждения — малоизвестный вид травматических повреждений костей, наблюдающихся в детском возрасте. Их описание появилось в литературе в середине 70-х годов. Изначально пластические повреждения были описаны в верхних конечностях, и даже утверждалась та точка зрения, что они не могут наблюдаться в нижних конечностях и других костях скелета. Однако позже были описаны пластические повреждения малоберцовой бедренной кости, а также и других костей .

Диагноз пластических повреждений устанавливается по искривлению кости, не соответствующему физиологическим изгибам кости и возникающему в результате травмы. Основными рентгенологическими признаками пластических повреждений являются наличие стойкого искривления кости в результате травмы без видимой плоскости перелома, отсутствие периостальной костной мозоли при дальнейшем наблюдении, частичная коррекция искривления путем ремоделирования кости, возможного у ребенка . Таким образом, пластические повреждения рассматриваются как повреждения костей у детей, при которых еще не образовалась макроскопически определяемая плоскость перелома, и считается, что они предшествуют появлению перелома типа зеленой веточки .

При пластических повреждениях образуются множественные косые микротрещины в зоне максимальной компрессии коркового слоя — на вогнутой стороне искривления кости, что подтверждается экспериментами на животных и образцах костей. Эти микротрещины распространяются от надкостницы до костномозгового канала.

Преобладание пластических повреждений у детей объясняется большей способностью кости ребенка к пластическим реакциям на повышенную нагрузку, тогда как у взрослых в силу особенностей биомеханических реакций кости при повышенной нагрузке возникают макроскопически определяемые переломы. Показано, что диапазон нагрузок, вызывающих эластические реакции длинных костей (лучевой и локтевой) меньше, чем у бедренной кости, что объясняет преобладание пластических повреждений в костях предплечья по сравнению с другими костями.

Эксперименты на собаках убеждают в правильности клинико-рентгенологических наблюдений пластических повреждений длинных костей. Чаще всего пластические повреждения возникают при осевой нагрузке при наличии естественной кривизны кости. Вместе с тем, описаны клинические наблюдения пластических повреждений в костях голени, возникшие при непосредственном приложении усилия под углом к длиннику кости. В экспериментах при эластических деформациях по прекращению воздействия силы кость приобретает первоначальную форму, а при возрастании нагрузки возникают пластические повреждения, при которых возникший изгиб кости сохраняется, а при микроскопическом исследовании выявляются микротрещины. Наконец, при дальнейшем возрастании усилия образуются макроскопически определяемые плоскости перелома.

Единичные случаи пластических повреждений костей описаны у взрослых.

Пластические повреждения костей верхней конечности

Большинство пластических повреждений локализуется в предплечье — локтевой и лучевой костях. Возникающее в одной из этих костей пластическое повреждение обычно сочетается с макроскопическим переломом второй кости двухкостного сегмента конечности. Для уверенной диагностики пластического повреждения необходима рентгенография второй конечности, обязательно с захватом области локтевого сустава.

Пластические повреждения в предплечье обычно наблюдаются, как это и закономерно для пластических повреждений, при продольном, осевом приложении силы, и типичным механизмом является падение на вытянутую руку.

На основании 13 наблюдений пластических повреждений предпринята попытка группировки пластических повреждений костей предплечья. Было выделено 3 типа повреждений. При первом типе имеется обычный перелом одной кости и пластическое повреждение второй. При втором типе отмечается вывих одной кости и пластические повреждения второй. К третьему типу относятся случаи пластических повреждений одной или обеих костей предплечья без макроскопически определяемых переломов или вывихов.

При анализе наиболее обширной серии наблюдений (31 больной) было отмечено, что при пластических повреждениях костей предплечья преобладали изгибы в ульнарную сторону и реже отмечались изгибы в радиальную сторону. Изгибы кзади наблюдались чаще, чем кпереди. Величина угла изгиба не превышала ни в одном из наблюдений 10°. В динамике не наблюдалось формирование периостальной костной мозоли, но отмечалось ремоделирование кости с утолщением коркового слоя на вогнутой стороне кости. Большинство пластических повреждений локализовалось в средней трети диафиза костей предплечья.

При диагностике пластических повреждений костей предплечья необходимо учитывать, что небольшой нормальный изгиб лучевой и локтевой кости может привести к гипердиагностике повреждения.

Как эквивалент перелома Монтеджи описано сочетание переднего вывиха головки лучевой кости и пластического повреждения локтевой кости. Мнение о том, что это сочетание — эквивалент перелома Монтеджи встречается на самом деле чаще, чем диагностируется .

Пластические повреждения плечевой кости в надмыщелковой области характеризуются особой рентгенологической симптоматикой. При пластическом повреждении исчезает нормальная антеверсия дистального отдела плечевой кости без видимого повреждения коркового слоя. На боковой рентгенограмме области локтевого сустава линия, проведенная по передней поверхности плечевой кости при пластическом повреждении, не пересекает ядро окостенения головчатого возвышения, как это бывает в норме. Этот признак был отмечен в 3 наблюдениях из 68 случаев надмыщелковых переломов у детей.

Пластические повреждения костей нижней конечности

В нижней конечности описаны пластические повреждения малоберцовой кости при макроскопическом переломе большеберцовой  и повреждения бедренной кости. При пластических повреждениях малоберцовой кости, сочетавшихся с макроскопическим переломом большеберцовой кости, наблюдался задне-медиальный изгиб малоберцовой кости. В динамическом наблюдении отмечено сращение отломков большеберцовой и сохранение деформации малоберцовой костей, обусловленных пластическим повреждением.

В связи с преобладанием случаев пластических повреждений в детском возрасте представляет интерес наблюдение пластического повреждения малоберцовой кости у 21-летнего мужчины при полностью закрытых зонах роста.

Описаны пластические повреждения средней трети диафиза бедренной кости. Диагноз подтверждается наблюдением в динамике: появлением утолщения коркового слоя по задней поверхности бедренной кости на уровне переднего изгиба кости спустя 8 мес после травмы. Радионуклидное исследование указывало на повышенное содержание радиофармпрепарата на уровне пластического повреждения.

Пластические повреждения бедренной кости необходимо отличать от физиологической антекурвации и встречающихся после рождения изгибов, возникающих во внутриутробном периоде. Они существуют с рождения, представлены угловым изгибом с утолщением по внутренней поверхности коркового слоя.

Также нужно обратить внимание на описание в последние годы все новых локализаций пластических повреждений: в ключице, в нижней челюсти, в ребрах. При диагностике пластических повреждений ключицы важна оценка не только искривления кости (чаще в средней ее трети, устанавливаемая при одновременной рентгенографии обеих ключиц) но и сопутствующие костным повреждениям изменения мягких тканей: отек вокруг ключицы, исчезновение «сопровождающей» ключицу мягкотканной линейной ткани, хорошо известной рентгенологам.

Учитывая трудности диагностики пластических повреждений костей, представляет интерес сканирование костей. Сцинтиграфия позволяет установить давность повреждения при отсутствии четких анамнестических данных. При свежем повреждении радионуклидное исследование выявляет признаки выраженной остеобластической реакции. Эти данные важны при определении тактики лечения. Так, закрытая репозиция пластических повреждений может быть предпринята только при свежей травме.

Клиническое значение пластических повреждений определяется тем, что их рассматривают как переломы костей. Вместе с тем в большинстве наблюдений специальных манипуляций для устранения искривления кости не предпринималось. При неустранении деформации костей предплечья имеется ограничение движений конечности, однако при пластических повреждениях костей голени ограничения функции конечности в дальнейшем не наблюдались. Отмечается, что при репозиции пластических повреждений требуются значительные усилия. Сторонники репозиции акцентируют внимание, что у детей старше 10 лет требуется особенно тщательная репозиция из-за ограничения возможностей ремоделирования кости.

Несмотря на необходимость накопления дальнейших представлений о лечебной тактике при пластических повреждениях, особое значение рентгенологической диагностики повреждений не вызывает сомнений. Прежде всего, при пропуске повреждения возможно сохранение деформации конечности и болезненных симптомов без оказания должной помощи пациенту. Далее, вывихи или угловые смещения при переломе одной из костей двухкостного сегмента конечности не могут быть устранены без коррекции пластического повреждения второй кости. Точная рентгенологическая диагностика пластических повреждений возможна только при рентгенографии с захватом всей кости в поле снимка. Выполнение этого методического требования и знание особенностей пластических повреждений будут способствовать увеличению числа диагностированных наблюдений пластических повреждений. Это позволит уточнить накапливающиеся представления о клиническом и медико-социальном значении этих повреждений.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *