Ретроградный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости гвоздями
Мнения об использовании интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов верхней конечности остаются противоречивыми. Хирурги, имеющие опыт антеградного введения гвоздей, относятся к этой операции либо с большим энтузиазмом, либо резко отрицательно. Последнее объясняется тем, что после антеградного забивания гвоздя может быть травмирована вращающая манжета или возникнуть импиджмент-синдром.
Техника ретроградного введения гвоздя без предварительного рассверливания канала описана в деталях. В серии из 190 наблюдений ретроградного интрамедулляр-ного остеосинтеза, выполненного в ходе проспективного исследования в различных медицинских центрах, наиболее частыми интраоперационными осложнениями были раскалывания кости в зоне трепанационного окна (п = 8; 4,2%) и вторичный неврит лучевого нерва (п = 8; 4,2%). Все лучевые нервы восстановились самопроизвольно. 68 пациентов наблюдались до сращения переломов. У 5 из них (7,4%) возникли проблемы, связанные с консолидацией. У 4 из 5 они были решены путем повторного ин-трамедуллярного остеосинтеза гвоздями без рассверливания канала, в то время как в пятом наблюдении для достижения сращения потребовалось наложение пластины.
Функция плечевого и локтевого суставов была отличной соответственно у 89,7% и 88,3% больных. Ретроградный остеосинтез плечевой кости гвоздем — безопасная и надежная операция, если она выполнена надлежащим образом. Это полезный способ стабилизации свежих и патологических переломов плечевой кости, а также псевдоартрозов. Причины нарушения консолидации после остеосинтеза плеча гвоздями без рассверливания канала должны анализироваться индивидуально в каждом конкретном случае. Эти проблемы могут быть решены путем реостеосинтеза тем же имплантатом в комбинации с пластикой губчатыми костными трансплантатами, рассверливанием канала, введением других конструкций или созданием межфрагментарной компрессии.
Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями стал общепринятым способом фиксации диафизарных переломов нижнейконечности. Но это не относится к остео-синтезу верхней конечности: мнения об остеосинтезе переломов плеча остаются противоречивыми, а фиксация гвоздями переломов локтевой и/или лучевой кости встречается редко.
Плечевую кость едва ли можно сравнить с бедренной и болыиеберцовой костями: она имеет специфическую анатомию, другой тип и направление нагружающих сил, а также кровоснабжение, отличающееся от бедра и голени. Плечо является длинной костью, не несущей нагрузки весом тела. Ее проксимальный и дистальный концы сочленяются с двумя очень подвижными суставами. Укорочение до 2 см, ротационные и угловые смещения менее 20 градусов после консервативного лечения очень хорошо компенсируются функционально и не имеют большого косметического значения. Проксимальный и дистальный суставы располагаются на одной линии с костномозговым каналом, что делает интрамедуллярное введение гвоздя сложным. Любой имплантат, гибкий или ригидный, должен вводиться через трепанационное окно, расположенное эксцентрично в проксимальном или дистальном конце кости.
Консервативный способ лечения бывает успешным в 90% наблюдений: большой мышечный массив, окружающий плечевую кость, обеспечивает прекрасное кровоснабжение, необходимое для сращения перелома. Небольшой процент диафизарных переломов плеча сопровождается тяжелым разрушением мягких тканей, и это может привести к расстройству кровообращения. Принимая решение об оперативном лечении, хирург должен отчетливо осознавать все специфические преимущества и недостатки каждой методики стабилизации перелома. Как и для других длинных костей, существующими альтернативами являются остеосинтез пластинами, аппаратом внешней фиксации и гвоздями. Эта статья посвящена оперативной технике, осложнениям и результатам ретроградного остеосинтеза плечевой кости гвоздем, который, в отличие от антеградного остеосинтеза, является абсолютно внесуставным способом стабилизации переломов.
ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА
Положение на столе
Пациент укладывается в положение на животе на край операционного стола со стороны перелома и фиксируется упорами. Голова поворачивается в противоположную сторону. Сломанное плечо располагается на рентгенонегативной части стола или специальной подставке для руки, фиксированной к столу. Локоть согнут на краю стола под углом 90 градусов со свободой движений приблизительно 120 градусов. В ходе укладки сохраняется опасность повреждения мягких тканей, особенно лучевого нерва. Поэтому гипсовую повязку не следует снимать до окончательного укладывания пациента в положение на животе.
Выбор гвоздя
Плечевой гвоздь, вводимый без рассверливания костномозгового канала, выпускается трех диаметров: 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм. Его длина варьирует от 190 до 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя. 7,5 мм гвоздь используется в качестве стандартного. Остеосинтез гвоздем 6,7 мм выполняется только у больных небольшого роста, а 9,5 мм гвоздь применяется в случае остеопороза на костях с широким медуллярным каналом и при патологических переломах. В наборе должна иметься линейка для измерения длины и диаметра гвоздя.
Линейку необходимо положить параллельно диафизу после репозиции перелома для определения длины гвоздя в прямой проекции по изображению на электронно-оптическом преобразователе. Дистальный конец гвоздя локализуется на 2 — 3 см выше крыши ямки локтевого отростка. Вследствие того, что конец гвоздя должен лишь слегка выстоять в головку плечевой кости, длина имплантата определяется по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоздя определяется с использованием рентгенонегативных квадратов на линейке. Их необходимо расположить на вершине диафиза плечевой кости на одной линии с медуллярным каналом. Длина стороны квадрата, наиболее точно соответствующего краям костномозговой полости в самой узкой части, определяет идеальный диаметр гвоздя.
Сборка гвоздя
Существует два варианта сборки и выбор одного из них должен быть сделан перед операцией. При поперечном или коротком косом переломе для дополнительной межфрагментарной компрессии и улучшения ротационной стабильности используется специальное компрессирующее устройство. Оно должно быть сразу же соединено с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительная компрессия не будет использована, например при спиральных переломах, соединение рукоятки для введения и гвоздя осуществляется стандартным винтом. Вершина изгиба конца гвоздя должна быть направлена в сторону от рукоятки для введения.
Введение гвоздя
Делается продольный разрез кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка на 8 см в проксимальном направлении. После продольного расщепления дистальных волокон трехглавой мышцы обнажается задняя поверхность нижней части плечевой кости. Капсула локтевого сустава не вскрывается и не травмируется, таким образом, в послеоперационном периоде не образуется периартикулярных оссификатов и не возникает контрактур вследствие рубцевания тканей. Обнажается участок кости, начиная от верхнего края ямки локтевого отростка, приблизительно на 25 мм в проксимальном направлении.
Идеальная точка для вскрытия ин-трамедуллярной полости локализуется в центре предполагаемого треугольника между вершинами медиального и латерального надмыщелков и крышей ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости 3,2 мм сверлом в ней просверливаются 3 отверстия, образуя фигуру треугольника. Отверстия расширяются 4,5 мм сверлом. С помощью конического бора окно для введения гвоздя увеличивается до размеров 10 мм в ширину и 20 мм в длину.
Для выравнивания входного окна с проекцией костномозговой полости внутренняя поверхность близлежащего кортикала срезается под углом, а на внутренней поверхности противолежащего кортикала бором формируется выемка. Для этого в ходе рассверливания постепенно уменьшают угол наклона бора до тех пор, пока он не расположится практически на одной линии с ходом костномозговой полости.
В случае очень узкого канала для увеличения его диаметра используют ручные сверла. Собранный гвоздь вводится в канал вручную без усилий и использования молотка. Аккуратными вращательными движениями гвоздь доводится до линии перелома, а после репозиции продвигается дальше с хорошей визуализацией, обеспечиваемой электронно-оптическим преобразователем. В этот момент операции из короткого передненаружного доступа на границе средней и дистальной трети диафиза плеча может быть выполнено исследование состояния поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя должен быть лишь немного внедрен в головку плечевой кости. Только после этого вводятся блокирующие болты в проксимальную треть диафиза, где кортикальный слой достаточно толстый для их надежного заклинивания.
Возможны различные комбинации выполнения проксимального и дистального блокирования. Авторы отдают предпочтение двойному проксимальному и дистальному блокированию. Переломы проксимального отдела диафиза плеча должны вверху блокироваться в двух плоскостях.
Дистальное блокирование в передне-задней проекции через направляющее устройство рукоятки для введения является стандартной процедурой. При отсутствии межфрагментарной компрессии используются отверстия как для динамического, так и статического блокирования. Применение одного блокирующего болта в косом направлении подразумевает антеградное введение гвоздя. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе блокирование одним болтом в косом направлении не имеет особых преимуществ и должно выполняться в исключительных случаях.
Убедившись повторно в отличном качестве репозиции перелома, под контролем ЭОПа выполняется проксимальное блокирование с использованием техники «свободной руки». Для предупреждения повреждения подмышечного нерва перед рассверливанием выполняется тупое расслаивание мягких тканей от кожи до поверхности кортикальной кости.
Для предохранения внутренней резьбы гвоздя от врастания мягких тканей и кости используется концевой колпачок. При необходимости длина гвоздя может быть увеличена применением концевых колпачков различной длины. Операция завершается первичной хирургической обработкой мягких тканей, отмыванием раны, постановкой дренажа для эвакуации гематомы и зашиванием трехглавой мышцы, фасции и кожи.
Послеоперационное ведение
Обычно в послеоперационном периоде наложение пращевидной повязки не требуется. Движения в плечевом и локтевом суставах могут быть начаты немедленно, но ротационных движений на преодоление сопротивления следует избегать до того момента, когда на рентгенограммах не будет видна перемыкающая зону перелома периостальная мозоль. Удаление имплантата показано редко.