Спинальные стенозы

Большинство спинальных стенозов являются следствием дегенеративных изменений межпозвоночных дисков и суставных фасеток. При этом уменьшается пространство позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Проявление симптоматики коварно. Больные жалуются на усталость, слабость, боли внизу спины, в нижних конечностях. Классическим симптомом спинального стеноза являются распространенные боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе и стоянии и ослабляющиеся при наклоне вперед или в положении сидя. Дифференциальную диагностику болей внизу спины с болевым синдромом при реальном сдавлении корешков седалищного нерва следует проводить у лиц пожилого возраста. Следует исключать сосудистые поражения, которые могут сопутствовать изменениям на уровне дисков. У многих больных со спинальным стенозом имеется также патология со стороны межпозвоночного диска, т. е. его грыжа.

Естественно, что в предоперационном периоде все эти нюансы должны быть выявлены и учтены. При тяжелых спинальных стенозах при миелографии выявляют классическую картину в виде песочных часов или полную обструкцию, т. е. обрыв контрастного вещества. При КТ обнаруживают анатомическое сужение латерального кармана и гипертрофию суставных фасеток. В большинстве случаев выраженного спинального стеноза с неврологической симптоматикой консервативное лечение оказывается безуспешным. Тем не менее покой, упражнения, ношение ортеза, физиотерапевтическое лечение, блокады можно применять для уменьшения интенсивности симптоматики.

До операции важно выявить, какой из корешков находится в состоянии компрессии. Методы визуализации только подтверждают клинические данные. Оперативная техника. Гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника на операционном столе достигается коленным положением. Производят задний срединный разрез. Затем тщательно субпериостально параспинальные мышцы отсекают и отводят. Полуавтоматический расширитель раны, сдавливая мышцы, обеспечивает снижение кровопотери из раны. Прежде чем раскрыть позвоночный канал, необходимо убедиться в точной локализации ножки дуги. Нервный корешок проходит (выходит) из межпозвоночного отверстия прямо под ножкой дуги. Зона будущей декомпрессии должна быть тщательно идентифицирована. После того как желтая связка обнажена и очищена для дальнейших манипуляций, применяют маленькую кюретажную ложку.

После обнажения нижнего края дуги используют кусачки Керризона или Лексела, чтобы резецировать собственно часть дуги. Марлевый шарик используют для отведения твердой оболочки спинного мозга от кости в том месте, где производят резекцию инструментом. Усилие, прикладываемое к инструменту, при резекции должно быть направлено в дорсальную сторону. Важно освободить спайки между передней поверхностью дуги и твердой оболочкой спинного мозга в проксимальном направлении. Любое эпидуральное кровотечение необходимо контролировать, используя биполярный электрокоагулятор. Зона декомпрессии должна распространяться проксимальнее и дистальнее места стеноза. Также необходимо достичь уровня медиального края суставной фасетки. У больных с центральным спинальным стенозом в результате врожденной короткой ножки дуги рассечение по срединной линии оказывается достаточным.

У большинства больных зона стеноза распространяется на боковой карман или межпозвоночное отверстие, и поэтому необходима дальнейшая резекция. Кусачки Керризона с 45° углом режущей кромки используют для резекции верхней суставной фасетки. Инструмент, применяемый для резекции, должен устанавливаться параллельно нервному корешку, чтобы уменьшить вероятность травматизации его. Подрезание суставной фасетки позволяет достигнуть декомпрессии латерального кармана без увеличения риска нестабильности. Все это позволяет устранить большинство симптомов спинального стеноза у многих больных. Корешок нерва должен быть подвижен в пределах 1 см в медиальном и латеральном  направлении. Межпозвоночный диск необходимо исследовать, чтобы выявить грыжу диска. Фораминотомия или декомпрессия вне межпозвоночного отверстия должна быть предпринята, если нерв не был ранее освобожден.

Суставную фасетку необходимо удалять более латерально. Нерв может быть освобожден от компрессии путем иссечения вершины верхней фасетки или всего сустава. Другой наиболее типичной причиной сдавления нервного корешка является латеральное выпячивание фиброзного кольца или грыжи диска, прижимающий нерв к ножке дуги вышележащего позвонка. В такой ситуации декомпрессию осуществляют путем иссечения латерального фиброзного кольца. Нижнемедиальные участки ножки дуги позвонка могут быть резерцированы по показаниям. Компрессия корешка нерва может произойти и в случае дегенеративного спондилолистеза. Наиболее часто при этом выявляют сдавление корешка нерва между телом LV и нижней поверхностью фасетки дуги Lrv. Описан случай сдавления корешка сегмента LV между поперечным отростком LV и крестцовым крылом. Такая патология может встречаться у больных со сколиозом или спондилолистезом. Для достижения клинического эффекта при оперативном лечении нужно освободить корешок как можно дальше. Кроме того, в таких случаях необходимы стабилизация и спондилодез.

Сдавление нервного корешка внутри дурального мешка — чрезвычайно редкое явление. При этом возникает необходимость в рассечении твердой оболочки спинного мозга. Больных с клиникой динамического стеноза, выявляемого на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания, очевидно, необходимо оперировать с целью декомпрессии и последующего спондилодеза. Но остается неясным, следует ли применять транспедикулярную фиксацию и пластинки. Интраоперационные и послеоперационные осложнения. Неврологические нарушения. Перфорация твердой оболочки спинного мозга с повреждением или без повреждения корешка нерва может привести к формированию псевдоменингоцеле, цереброспинальному свищу, менингиту. Частота повреждений твердой оболочки при первичных операциях составляет примерно 4%, а при повторных — 17,6%. Разрыв твердой оболочки спинного мозга может произойти во время иссечения желтой связки, но чаще это случается при манипуляциях на дуральном мешке при отделении от спаек, особенно при сужении позвоночного канала.

Нежное удержание дурального мешка при манипуляциях является хорошей профилактической мерой его разрыва. Повреждение в твердой оболочке спинного мозга должно быть ушито шелком 6/0 или неабсорбируемыми нитями, но так, чтобы не вызвать сдавления конского хвоста. Зону шва покрывают пластическим материалом из фасции или жировой ткани. Все последующие слои ушивают плотно и послойно. Дренирование раны при этом исключается. Потеря спинномозговой жидкости после операции является неблагоприятным фактором, в связи с чем больной должен соблюдать строгий постельный режим, получать антибиотикотерапию в течение нескольких дней. Если длительное время истекает спинномозговая жидкость, то требуется повторное вмешательство для ушивания твердой оболочки спинного мозга. Повреждение корешка нерва может привести к выпадению чувствительности, двигательной функции или даже к нарушению функции сфинктера.

Как указывалось выше, обнажение латерального края корешка нерва до манипулирования на нем является ключевым моментом в профилактике неврологических осложнений. Избыточная ретракция металлическими инструментами может быть исключена, если пользоваться методикой отведения корешка нерва с помощью подушечки из марли. Неадекватная визуализация корешка нерва может привести к его разрыву. Распластывание корешка нерва над выпячиванием диска, избыточная кровоточивость, неадекватная экспозиция костных структур могут также затруднить идентификацию нерва. Имеющаяся аномалия в зоне корешков нервов может послужить причиной неожиданного повреждения. Используя биполярный электрокоагулятор для гемостаза, следует смотреть за положением нервного корешка, чтобы исключить перегрев его и не допустить термическую травму.

Синдром конского хвоста встречается довольно редко при операциях в этой зоне: примерно 2 на 1000 операций. Безусловно, после выявления такого осложнения после операции необходимо предпринимать срочные меры по декомпрессии элементов конского хвоста. Формирование рубцовой ткани вокруг твердой оболочки спинного мозга может вызвать рецидив симптоматики поражения седалищного нерва. В связи с тем что нет надежных средств лечения эпидурального фиброза, профилактика его является важным делом. Тщательный гемостаз и нежное обращение с невральными элементами снижают вероятность формирования рубцов. Укутывание твердой оболочки спинного мозга трансплантатом жировой ткани предпочтительнее использовать по сравнению с другими материалами. Толщина трансплантата должна быть не более 5 мм. Адгезивный арахноидит является неспецифическим воспалительным процессом, приводящим к рубцеванию и припаиванию корешков нервов. Применение пантопака для миелографии в прошлом приводило к арахноидитам.

Оперативное вмешательство в таких ситуациях бессмысленно. Физиотерапия, реабилитация при хроническом болевом синдроме, нейростимуляция могут дать положительный эффект у некоторых из этих больных. Повреждение верхнего подчревного сплетения, иннервирующего урогенитальную зону, может привести к бесплодию мужчин и ретроградной эякуляции. Такие осложнения редки, так как передний доступ при операциях на диске поясничного отдела применяют редко. Сосудистые и висцеральные повреждения. Повреждения чаще всего обусловлены тем, что в зоне оперативного вмешательства находятся жизненно важные структуры. Бифуркация аорты расположена на уровне диска Lrv—LV; правая общая подвздошная артерия пересекает переднюю поверхность межпозвоночного диска на этом же уровне и фиксирует левую общую подвздошную вену над позвоночником.

Латеральнее сосудов лежит мочеточник, а терминальный отдел подвздошной кишки расположен кпереди от названных сосудов. Повреждение внутрибрюшинных структур при чрескожной дискэктомии является катастрофой. При коленном положении на операционном столе кишечник отходит кпереди, подальше от позвоночника. Нельзя переусердствовать при удалении остатков студенистого ядра диска. Нельзя продвигать вперед инструмент для удаления диска, превышая резистентность фиброзного кольца. Необходимо чувствовать, что инструментом работают в пределах ядра диска. Хирургу легче манипулировать в дисковом пространстве, если он все время ориентируется на замыкательную пластинку. Также помогает в ориентировке тщательное изучение на боковой рентгенограмме диска. При повреждении крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды) наступают шок и клиническая смерть раньше, чем хирург сориентируется в диагнозе и предпримет лечебные меры. Смертность в таких ситуациях, по данным литературы, превышает 50 %.

При частичном повреждении стенки сосудов возможно позднее развитие кровотечения, ложной аневризмы, артериовенозного свища. При артериовенозном шунте отмечаются увеличение пульсового давления, тахикардия, диспноэ, увеличение сердца. Эти симптомы выявляются через месяцы и даже годы после ранее выполненной операции на позвоночнике. В подобных ситуациях требуется восстановление поврежденных сосудов. При ранении петли кишки важно рано диагностировать повреждения и предпринять срочное вмешательство. Ранение мочеточника также является серьезным осложнением. Инфекционные осложнения. После ламинэктомии частота их достигает 3%. Профилактические меры способствуют снижению уровня этого осложнения. Если инфекция раны очевидна на фоне проводившейся антибактериальной терапии, то больной должен быть немедленно взят в операционную, где выполняют полную ревизию раны, тщательно удаляя некротизированные ткани и проводя орошение.

Затем обычно рану ведут открыто, с частой сменой повязок. Послеоперационное инфицирование межпозвоночного пространства является редким осложнением, составляя 0,75% в большой серии оперативных вмешательств. Постоянные боли в течение нескольких недель после удаления диска являются признаком послеоперационного дисцита. У большинства таких больных выявляется увеличение СОЭ. В диагностике помогают ЯМР, радионуклидное исследование. Посевы микрофлоры бывают положительными примерно в 50% случаев дисцитов. Чаще высевается стафилококк. При этом очень важно рано начать антибактериальное лечение. Инфекционные осложнения могут привести к поясничному эпидуральному абсцессу, парезу и даже параличу. В таких ситуациях показана немедленная декомпрессивная ламинэктомия. Нестабильность. Частота постдекомпрессионного спондилолистеза составляет 2—10%. При дегенеративных формах спондилита декомпрессия сопровождается еще более высоким уровнем нестабильности. Отягощающими факторами являются возраст более 40 лет, расширенная ламинэктомия.

Сопутствующая дискэктомия при декомпрессивной ламинэктомии является дополнительным дестабилизирующим фактором. Тотальная ламинэктомия и удаление суставных отростков делают позвоночник нестабильным. При рутинных спинальных стенозах частичная резекция верхнего суставного отростка не приводит к нестабильности позвоночника на уровне оперативного вмешательства. И это является лучшей профилактикой спондилолистеза. Осложнения, связанные со спондилодезом. Выполнение этой операции без строгих показаний и ограничений приводит к многочисленным нежелательным последствиям в послеоперационном периоде. Потенциальный операционный риск спондилодезирования включает в себя кровотечение, повреждение нервного корешка, забрюшинное повреждение висцеральных органов. С

ледует помнить также о вероятности повреждений, связанных с установкой транспедикулярных винтов и фиксацией специальными пластинками. Забор костных аутотрансплантатов сопряжен с тривиальным болевым синдромом в зоне разреза кожных покровов до потенциально опасного кровотечения в связи с повреждением ягодичной артерии. Осложнением технического порядка является псевдоартроз. Частота его зависит от числа артродезируемых сегментов, применяемой техники и сопутствующих заболеваний. Для предотвращения псевдоартроза необходимо тщательно выполнить декортикацию и применить большой костный трансплантат, что обеспечит массивный спондилодез. Крестцовое крыло должно быть хорошо обнажено и декортицировано для обеспечения успеха, хотя формирование псевдоартроза может и не снизить клинический эффект самого вмешательства на грыже диска.

Псевдоартроз обеспечивает стабилизацию за счет фиброзной ткани. Показания к повторной операции поэтому должны быть тщательно сформулированы и оправданы. Подвижные сегменты, прилежащие к зоне спондилодеза, быстро подвергаются дегенеративным изменениям. Вследствие этого процесса новая симптоматика может развиться в среднем через 8 лет после спондилодеза. Это обусловлено дегенеративными изменениями вышележащего диска и гипертрофией суставной фасетки. Спондилолиз и спондилолистез также могут проявиться после спондилодеза в поясничном отделе примерно в 2,5% случаев. Исходы операций. Успех лечения обычно зависит от тщательности отбора больных для оперативного лечения. При этом следует учитывать три диагностических фактора: наличие симптомов раздражения оболочек — симптомов натяжения локального неврологического дефицита и рентгенологическую симптоматику на этом же уровне.

Наиболее частой ошибкой, приводящей к плохим исходам, является неправильное определение уровня компрессий корешка и, следовательно, неадекватное оперативное вмешательство. Причиной продолжающегося сдавления нервного корешка может служить секвестрированный диск. Поэтому оперативное вмешательство нельзя завершать до тех пор, пока хирург не убедится в свободном положении корешка нерва. Если по ходу операции выявляется нестабильность сегмента, то должны быть предприняты меры по его стабилизации.

Рецидив симптоматики в 60% случаев связан с компрессией корешков нерва на том же уровне и с той же стороны, а в 40% — со сдавлением на противоположной стороне или же может быть обусловлен грыжей диска на другом уровне. Такую ситуацию предсказать практически невозможно. Часто трудно отличить во время повторной операции грыжу диска от развившихся послеоперационных рубцов. Тщательное обследование с помощью ЯМР позволяет в некоторых случаях дифференцировать эти состояния. При повторных вмешательствах возрастает риск осложнений, особенно это относится к разрывам твердой оболочки спинного мозга.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *