Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.6

27 июля 2018
0
226

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения  харак- теризуются появлением пауз в  дыхании,  изменением  глубины  дыхательных движений. Причинами могут быть: 1)  аморальные  влияния  на  дыхательный центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов  обмена, явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми  нарушениями  сис- темного кровообращения и вентиляционной функции  легких,  эндогенными  и экзогенными интоксикациями (тяжелые заболевания печени, сахарный диабет, отравления); 2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной форма- ции (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части  головного  моз- га); 3) первичное поражение дыхательного центра вирусной инфекцией  (эн- цефаломиелиты стволовой  локализации);  4)  нарушение  кровообращения  в стволовой части мозга (спазм сосудов мозга,  тромбоэмболии,  кровоизлия- ния). Дыхание Биота — форма периодического дыхания, характеризующаяся чере- дованием равномерных ритмических дыхательных движений и  длительных  (до полуминуты и больше) пауз. Наблюдается при органических поражениях  моз- га, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться также при первичном поражении  дыхательного  центра  вирусной  инфекцией (энцефаломиелиты стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечает- ся при туберкулезном менингите. Дыхание Чейна-Стокса. При этом виде расстройства дыхания волнообразно нарастает и уменьшается амплитуда и частоты дыхательных движений. Возни- кают паузы в дыхательных движениях. После паузы длительностью  несколько секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, потом углубляющиеся и учащающиеся; достигнув  максимальной  силы,  дыхательные движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются вновь. Дыхание Чейна-Стокса обычно отмечается при пониженной возбудимос- ти дыхательного центра в связи с поражением центральной нервной системы, расстройствами кровообращения в стволе головного  мозга,  эндогенными  и экзогенными интоксикациями, отравлениями; при уремической  или  диабети- ческой коме, при отравлениях  опиатами,  этиловым  алкоголем,  ацетоном, барбитуратами и другими веществами. Дыхание Чейна-Стокса  может  возник- нуть при резком повышении внутричерепного давления (травма мозга,  сдав- ление головного мозга опухолью), при астматическом статусе, когда в  ре- зультате нарушения легочной вентиляции  развивается  гипоксическо-гипер- капническая кома. Дыхание Куссмауля  характеризуется  ритмичными  редкими  дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и  усиленным  выдохом.  Наблюдается  при крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая  кома), йри отравлении метиловым спиртом (см. Отравления) или при других заболе- ваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием  Куссмауля находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссма- уля появляется на фоне эксикоза, кожа у этих больных сухая; собранная  в складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изме- нения на ногах, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах  аце- тона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутству- ет. Нередко окружающие указывают, что больной лечился по поводу сахарно- го диабета. При уремической коме дыхание Куссмауля встречается реже, ча- ще бывает дыхание Чейна-Стокса. Уремическая кома развивается медленно. В анамнезе имеются указания на почечную патологию.  При  уремической  коме сознание отсутствует, кожа сухая, бледная, с расчесами и беловатым нале- том, выдыхаемый воздух имеет запах аммиака (запах  мочи).  АД  повышено, пульс напряжен, мышечный тонус и сухожильные  рефлексы  повышены,  часто отмечаются фибриллярные мышечные подергивания. Тахипноэ — частое поверхностное дыхание, приводящее к  гиповентиляции и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается  тахипноэ в результате нарушения газообмена с накоплением в  крови  углекислоты  и уменьшением содержания в  ней  кислорода.  Уменьшается  амплитуда  дыха- тельных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не мо- жет ликвидировать возникающую дыхательную недостаточность. Тахипноэ  вы- зывают: 1) обширные поражения органов дыхания воспалительного и невоспа- лительного происхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спон- танный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз и др.), которые приводят  к выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбо- эмболия легочной артерии; 3) заболевания,  сопровождающиеся  недостаточ- ностью кровообращения; 4) выраженная анемия; 5)  высокая  лихорадка;  6) торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к  повы- шению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым  по- верхностным дыханием; 9) ботулизм (см.). Брадипноэ — урежение дыхательных движений до 10-12 в 1 мин.  Обуслов- лено угнетением дыхательного центра или понижением его возбудимости при: 1) тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб- рального кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного  давления в связи с наличием опухоли, абсцесс мозга, травмы головного мозга,  пер- вичное поражение дыхательного центра специфической инфекцией — энцефало- миелиты стволовой локализации); 2) интоксикация (уремия, печеночная  ко- ма, инфекционные заболевания, отравления бароитуратами, морфином,  алко- голем); 3) затруднениях для поступления воздуха в дыхательные пути (пре- пятствие в дыхательных путях или их сужение). Неотложная помощь включает комплекс лечебных мероприятий.  направлен- ных на устранение основного заболевания. Госпитализация. При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыха- тельных движений вопрос о госпитализации решается с учетом основного за- болевания и общего состояния больного. ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии,  ослож- няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп.  Различают  истин- ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый  другой  инфекцией,  круп  (корь, грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с  массовой  иммунизацией  против дифтерии истинный круп встречается редко, а ложный — относительно часто. В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки гортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп- ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения, корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть  до  обструкции. Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека- ет у детей 1 — 3 лет жизни. В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте- ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох- рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении  приступа  стеноза нерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых  мест грудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор- мы. Стеноз II степени  (субкомпенсированный):  дети  возбуждены,  стеноз значительный, дыхание шумное, в акте  дыхания  участвует  вся  вспомога- тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной  клетки, трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ- ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный;  показатели  кислот- но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает  субкомпенсирован- ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси- рованный): дети возбуждены или заторможены, резко  выраженный  стеноз  с шумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника, липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас- тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены,  на  лице страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при  беспокойстве; развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия, которая становится более выраженной в случаях нисходящего  гнойного  ла- ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог- рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется  как  IV степень стеноза. У детей раннего возраста круп  1  степени  может  очень быстро перейти в круп II-III степени. Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы- зывает трудностей. Однако у детей, особенно  раннего  возраста,  следует дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом,  при  которых хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и  нет  лающего  кашля. Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при  заглоточном  абс- цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди- агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением  выпячивания  на задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно  расце- нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ- ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено- тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат- руднен выдох) при бронхиальной астме. Инородные тела в гортани, трахее и  бронхах  могут  вызвать  развитие стеноза, симулируя круп. Стеноз  при  крупе  развивается,  как  правило, ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци- дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в промежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующего инородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного  кашля с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может  иметь  примесь крови. При попадании инородного тела в бронхи чаще  обтурируется  правый бронх. Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может  привести  к стенозу. Заболевание развивается медленно,  осиплость  голоса  нарастает постепенно (иногда годы). Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ- лены в табл. 9. Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и  прежде  всего направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка.  Сле- дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторно отвлекающих процедур. Хорошее действие  оказывают  общая  горячая  ванна продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 ёС)  или ножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо  укутать,  чтобы сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре  тела (выше 37,5 ёС) ванну не делают. Иногда эффект достигается  горчичниками, их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье (молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой  типа боржоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление более мягкого кашля свидетельствует об  эффективности  проведенной  процедуры. Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет  и по 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в  день  или  внутримышечно 0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедрола в дозах детям до 6 мес — 0,002 г (0,2 мл), 712 мес — 0,005 г  (0,5  мл), 1-2 лет — 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет — 0,01 г (1 мл), 10-14 лет — 0,02  г (2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина:  детям  до  1  года  — 0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет — 0,006  г  (0,3  мл),  3-4  лет  —  0,008  г (0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14  лет  — 0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило,  достаточно  для  оказания неотложной помощи при стенозе гортани 1 степени. При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры, перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут- ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора  глюконата  кальция от 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до  1  года  — 0,3-0,4 мл, 1-2 лет — 0,5 мл, 3-4 лет — 1 мл, 5-6 лет — 2 мл, 7-9 лет  — 3 мл, 10-14 лет — 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем  и ингаляциями. Антигистаминные препараты  по  показаниям  вводят  паренте- рально. Преднизолон назначают внутрь (1-2 мг/кг в сутки). При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые  инга- ляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение предни- золона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона — 35 мг/кг в  зависи- мости  от  тяжести  состояния.  Показаны  антибиотики  широкого  спектра действия, седативная терапия — одна из важнейших мер: седуксен  (внутри- мышечно и внутривенно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз в сутки), оксибутират  натрия  (разовая  доза  в  возрасте  1-6  мес.  — 0,05-0,1 мл, 1-3 лет — 0,1-0,2 мл, 4-7 лет — 0,20,3 мл, старше 7  лет  — 0,3-0,4 мл, вводить 3-4 раза в сутки) или коргликон — 0,06% раствор (ра- зовая доза в возрасте 1 — 6 мес. — 0,1 мл, 1-3 лет — 0,1-0,3 мл, 4-7 лет — 0,3-0,4 мл, старше 7 лет — 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки). Прямую ларингоскопию проводят как с диагностической целью, так и для от- сасывания слизи, при необходимости процедуру повторяют.  Назотрахеальную интубацию и трахеостомию проводят по жизненным показаниям. Детей с крупом III-IV степени переводят в  отделение  реанимации  для проведения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и  тра- хеи (удаление сгустков слизи, корок и др.). При  отсутствии  эффекта  от этой процедуры, а также при нарастании признаков недостаточности  крово- обращения показано наложение трахеостомы или проведение  назотрахеальной интубации пластиковыми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фто- ротановым наркозом. При дифтерийном крупе наряду с  вышеперечисленными  мероприятиями,  а также борьбой с тксикозом (см. Токсикозы у детей) необходимо ввести про- тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При 1 степени вводят 15000-20000 АЕ, при II степени —  20000-30000  AE,  при  III  степени  — 30000-4000 АЕ. Через сутки указанную дозу вводят повторно. В  дальнейшем несколько дней вводят половинную дозу. Госпитализация при инфекционных заболеваниях — в инфекционное отделе- ние, при инородных телах дыхательных путей — в отоларингологическое  от- деление, при крупе III-IV степени — в отделение (палату) интенсивной те- рапии (реанимации).

Продолжение: Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.119


Комментарии

No comments yet.

Комментировать