Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.7

27 июля 2018
0
228

ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ Острая почечная недостаточность (ОПН) —  быстрое  и  резкое  снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун- ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб  уменьшением  осмо- лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови ,  оста- точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют  следу  щие патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус- ловленные всеми видами  шока,  уменьшением  объема  циркулирующей  крови (кровотечения, потеря воды и электролитов при  обильной  рвоте,  поносе, ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением  микроциркуля- ции в почках вследствие вазоконстрикции,  гемолиза  и  внутрисосудистого свертывания  крови  (септический,  эндотоксиновый,  травматический  шок, постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи- ческая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2)  почечные  (ре- нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет- ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков (неомицин, рифампицин  и  др.)  и  анестетиков  (метоксифлуран  и  др.), сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой  мочевы- водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро- ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические  ме- ханизмыб ведущие к развитию ОПН  (гиповолемия,  шок,  инфекция  с  вазо- констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.). Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН  (шок,  ин- фекционные осложнения,  сепсис,  гемолиз,  обильная  потеря  жидкость  и электролитов и т.д. «, а также признаки  диссеминированного  внутрисосу- дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия — резкое снижение диуре- за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии;  3)  фаза ранней полиурии — быстрого нарастания диуреза при  сохраняющейся  низкой относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении  больного из второй фазы); 4) восстановления функции почек и  нарастания  удельной плотности мочи до 1,017-1,020. Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной патологии — признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса  (ли- хорадка, пот, озноб, боль  в  мышцах  и  конечностяхб  нервнопсихические расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб  токсикоин- фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых  гемотрансфузий, предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия)  со  снижением плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и  оста- точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи- ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с  явлениями  дыхательной недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици- рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными  кровотече- ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо- лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см. ниже). Профилактика и неотложная помощь. Опасность  развития  ОПН  уменьшают снижение травматичности операций, строгое  соблюдение  правил  асептики, своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое  введе- ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко- феина-бензоата натрия (10% раствор — 1 мл подкожно два раза в день). При развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно  бо- лее быстрое устранение причинного фактора — выведение из состояния гипо- волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д.  Для  улучшения микроциркуляции в почках требуется возможно  более  раннее  внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно — 0,05% раствор в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400  мг препарата для взрослого).  Одновременно  внутривенно  вводят  гепарин  — 500010000 ЕД на первое введение,  затем  капельно  в  суточной  дозе  до 40000-80000 ЕД, внутривенно — лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно. Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии  или  реанима- ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и  плазмафе- реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции  в  почках, борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но  не в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз  значительно  улучшается при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми- нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении — борьбе с  ин- фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс- фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При  стабилиза- ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора — фентоламина по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули- рующем  эффекте  гепарина  рекомендуются  переливания  свежезамороженной плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина). Гепаторенальный синдром — сочетание острой почечной и острой печеноч- ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес- кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно  реци- дивирующим течением,  более  выраженными  инткосикационными  нарушениями функции центральной нервной системы (дезориентация,  спутанность  созна- ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения  не только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный  синдром,  асцит  и др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи- щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются  клинические  и лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер- тывания крови (см.). Неотложная помощь та же, что при ОПН.  Особо  важное  значение  имеет комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче- тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или  натив- ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии — дофамин  (см. выше). Оптимальный эффект дает комбинированное  применение  альфа-и  бе- та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом — по 5 мг/сут) при одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и  актив- ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый  и  протаминсульфатный тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и  др.) дополнительно проводят плазмаферез — удаляют 500-1000 мл плазмы с  возв- ратом эритроцитов и частичным замещением  выведенной  жидкости  и  белка плазмозаменителями, альбумином и  свежезамороженной  донорской  плазмой. Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза. Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на- лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.

Продолжение: Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.43


Комментарии

No comments yet.

Комментировать