Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.8

28 июля 2018
0
164

СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Чаще встречаются среди недоношенных и обус- ловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия,  внутриче- репное кровоизлияние и др.). Судорожный синдром может также развиться  у новорожденных вследствие гипербилирубинемии  на  почве  АВО  —  или  ре- зус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожден- ных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метабо- лических нарушениях экзогенного или врожденно-наследственного  характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и  др.),  нейротоксикозе, инфекциях  (менингоэнцефалит),  при  передозировке  медикаментов,  дыха- тельном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез. Симптомы. Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуж- дение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Су- дороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические  судоро- ги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой. После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм, анизокория, гемиплегия. Относительно часто у  новорожденных  могут  быть малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка  ды- хания, тоническое отклонение глазных яблок,  автоматические  жевательные движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мус- кулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза:  он  индуцируется  меги- пергликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у  перено- шенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо тяжелым токсикозом; при этом  судороги  сопровождаются  криком  высокого тембра, приступами апноэ и цианоз, наблюдаются у детей первых  4-5  дней жизни, носят клонический характер. При резус — или АВО-конфликте судоро- ги развиваются на фоне оощего тяжелого состояния или выраженной желтухе, что совпадает со 2-3-м днем от начала  заболевания,  начинается  спазмом взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные  ги- перкинезы. Неотложная помощь. Назначают фенобарбитал (0,005 г 2-3 раза в  сутки) в сочетании с раствором судорогах  —  седуксен  внутривенно  по  0,3-0,5 мг/кг 1-3 раза в сутки струйно медленно в 3-5 мл 5-10% раствора глюкозы; оксибутират натрия — 70-80 кг/кг в 3-4 приема за сутки на 5-10% растворе глюкозы (3-5 мл): литическая смесь (аминазин, дипразин и др. см.  выше). При неэффективности люминал сочетают с дифенином (0,01 г 2 раза  в  сут- ки), папаверином (0,0005-0,001 г 2 раза в сутки), бурой (0,05 г 2-3 раза в скти) и глюконатом кальция (0,050,1 г/сут в 3 приема), приводится  де- гидратационная терапия (диакарб 0,125 г/сут) и  спинномозговая  пункция. При судорогах, обусловленных  метаболическими  нарушениями,  внутривенно вводят ппридоксин (0,001 г 2 раза в сутки), при отсутствии эффекта через 5 мин — 2-3 мл 2-3% раствора сульфата магния, далее 1-3 мл 10%  раствора глюконата кальция из расчета 2-2,5 мл/кг в 5% растворе глюкозы в пропор- ции 1-5 в течение 12-24 ч. Госпитализация в отделение новорожденных. СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ Сыпь — один из типичных и наиболее постоянных  клинических  признаков многих инфекционных болезней. Характер высыпаний, локализация  элементов сыпи на теле, время появления высыпаний по  дням  болезни  и  последова- тельность распространения сып по телу, обратно развити элементов сыпи по срокам болезни для каждой  инфекционной  болезни,  сопровождающей  сыпь, постоянны, что и используется в  дифференциальной  диагностике.  Следует иметь в виду, что сыпи также наблюдаются при аллергических реакциях (см) и кожных заболеваниях. — БРЮШНОЙ ТИФ. Возбудителем заболевания является Salmonella typhi. Симптомы. Сыпь появляется не ранее 8-9-го дня болезни.  Сыпь  малоза- метная розеолезная, локализующаяся преимущественно на животе, грудиб бо- ковых отделах туловища. Как правило, розеолы существуют не более  суток, однако новые их высыпания наблюдаются на протяжении всего  лихорадочного периода. Розеолы единичные, несколько приподнятые над поверхностью кожи, бледно-розовой окраски, легко исчезают при надавливании. Ведущий симптом перед появлением сыпи — высокая, не  снижающаяся  в  течение  нескольких дней температура при отсутствии каких-либо определенных жалоб. Повышению температуры в свою очередь предшествует недомогание в течение 3-5  дней. Достигнув максимумаб температура длительно (в среднем 3-5 нед)  остается на высоком уровне, незначительно колеблясьв течение дня. Понижается тем- пература нередко ступенеобразно, часто со  значительными  размахами.  Со 2-й недели болезни, начиная с 8-го дня, когда уже возможно появление сы- пи, у больного отмечаются выраженная вялость, адинамия, бледность кожных покровов. Очень часто к этому времени развивается  относительная  бради- кардия, а в легких обнаруживают явления дифузного  бронхита  и  очаговой пневмонии. Одновременно с появелнием сыпи можно отметить увеличение раз- меров печени и селезенки, умеренное вздутие живота, умеренную  болезнен- ность и урчание в илеоцекальной области. Язык, как правило, сухой, обло- жен густым грязноватым налетом, утолщен, отечен, с отпечатками зубов  по краям. У большинства больных стул нормальный или имеется тенденция к за- порам, но в ряде случаев может быть и жидкий стул. Дифференциальный диагноз.  Наиболее  часто  дифференциальный  диагноз проводят с сыпным тифом, болезнью Брилла. Неотложная помощь, как правило, не  требу  тся.  Этиотропное  лечение проводят только в больнице и начинают после посева крови с целью выделе- ния гемокультуры брюшнотифозной палочки. Лечение првоодят  левомицетином по непрерывной схеме (по 2 г/сут) до 10-12-го дня нормальной  температу- ры. Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное  отде- ление. Перевозка специальным транспортом. СЫПНОЙ ТИФ. Одним из  характерных  симптомов  сыпного  тифа  является сыпь, появляющаяся одномоментно на 4-5-й (редко на  6-й)  день  болезни. Сыпь обильная, полиморфная, розеолезно-петехиальная, без  наклонности  к слиянию, локализуется на передней поверхности живота  и  груди,  боковых отделах туловища, шеи, в поясничной области, на сгибательных  поверхнос- тях рук, внутренних и передних частях верхней трети бедер. Сыпь сохраня- ется на протяжении всего лихорадочного периода,  оставляя  на  некоторое время пигментацию. Дифференциальный диагноз проводят с брюшным  тифом,  клещевым  сыпным тифом Северной Азии, корью, менингококкемией, геморрагическими  лихорад- ками (см. Лихорадочные состояния). Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния) КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ. На 4-5-й день болезни одномоментно появляется обильная полиморфная, розеолезнопапулезная сыпь, локализующа- яся на голове, шее туловища и конечностяхб включая ладони и тыльную  по- верхность стопы. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадочного  периода (8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию. Дифференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особенно в первые дни болезни, приходится дифференцировать прежде всего от сыпно- го тифа, болезни Брилла, возвратного вшивого тифа, кори,  краснухи,  ме- нингококкемии, крымской геморрагической лихорадки, геморрагической лихо- радки с почечным синдромом, омской геморрагической лихорадки (см.  Лихо- радочные состояния). Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния). МЕНИНГОКОККЕМИЯ. Один из характерных клинических  признаков  менинго- коккемии — сыпь, появляющаяся через 5-15 и от начала заболевания. Типич- ная геморрагическаясыпь имеет вид звездочек  неправильной  формы  разной величины — от булавочного укола до относительно крупных элементов с нек- розом в центре. Элементы сыпи плотные на  ощупь,  часто  приподняты  над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с полиморфной  ро- зеолезной и розеолезно-папулезной сыпью,  которая  локализуется  преиму- щественно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на лице и туловище. На слизистой оболочке полости рта, конъюнктивах  в  это же время появляются кровоизлияния разной величины. При обратном развитии сыпи вначале исчезают розеолезные, папулезные и  мелкие  геморрагические элементы (через 5-10 дней). Обширные  кровоизлияния,  на  месте  которых развиваются некрозы, сохраняются более длительно. Дифференциальный диагноз проводят с корью. скарлатиной, геморрагичес- кими васкулитами, сепсисом, тромбопеническими состояниями. При геморрагических васкулитах в отличие от менингококкемии сыпь рас- полагается строго Симметрично, чаще на разгибателях, ягодицах, в области голеностопных суставов. Тромбоцитопеническая пурпура характеризуется разнообразной сыпью — от мелких петехий до экхимозов. Сыпь локализуется на слизистых оболочках  и на участках тела, подвергающихся травматизации. Харктерны  кровотечения, кровоизлияния. Общее состояние больных нарушено незначительно, лихорадка — не характерна. Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния). КОРЬ. Одним из постоянных признаков кори является сыпь, которая  наб- людается на 3-4-й день болезни. Сыпрь крупнопятнистая папулезная с  нак- лонностью к слиянию, последовательно распространяющаяся  на  все  участи тела в нисходящем порядке (лицо, шея, туловище, руки,  ноги).  Этапность высыпания — важный диагностический признак кори. Сыпь  располагается  на неизменном фоне кожи. Сыпь может быть очень обильной (сливной) или, нап- ротив, очень скудной в виде отдельных элементов. Иногда на фоне  коревой экзантемы можно заметить петехии. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют и на их месте остается пигментация «которая  отмечается  в  течение  1-1,5 нед. Дифференциальный диагноз. В периоде высыпания корь дифференцируют  от краснухи (см.), инфекционной эритемы,  медикаментозных  и  аллергических сыпей, энтеровирусных инфекций с экзантемой. При лечении сульфаниламидными препаратами, антибиотиками может  появ- ляться кореподобная сыпь. Наряду с нею могут быть  высыпания  и  другого характера — уртикарные. с выраженным экуссудативным компонентом.  гемор- рагические и др. Сыпь редко бывает на лице, чаще она локализуете на  ту- ловище, в области суставов. Иногда медикаментозная сыпь пигментируется. При энтеровирусных инфекциях, протекающих с экзантемой, сыпь в  отли- чие от коревой не имеет этапности  высыпания,  пигментации,  отсутствуют пятна Бельского — Филатова — Коплика. Катаральные явления  обычно  слабо выражены. Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния). СКАРЛАТИНА. К концу первых, на 2-е сутки болезни на  гиперемированном фоне кожи появляются мелкоточечная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Характерен бледный носогубый треугольник  на  фоне  яркой гиперемии щек. Мелкоточечная сыпь сгущается в области естественных скла- док кожи (подмышечные впадины, паховые складки;  внутренняя  поверхность бедер). Наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью  в  этих  местах  могут быть петехии. Сыпь может быть папулезной, мелкопятнистой или  геморраги- ческой. Дермографизм белый, отчетливо выражен? Сыпь обычно наблюдается в течение 3-7 дней, исчезая она не оставляет пигментации. На второй неделе болезни начинается шелушение, наиболее выраженное на пальцах стоп и кис- тей. Скарлатина может протекать и без сыпи (атипичная форма). Дифференциальный диагноз проводят с краснухой (см.), псевдотуберкуле- зом («скарлатиноподобная лихорадка»), лекарственной экзантемой.  В  ряде случаев необходима дифференциация от скарлатиноподобной сыпи,  возникаю- щей в продромальном периоде кори и при ветряной оспе. При псевдотуберкулезе сыпь более крупная, чем при скарлатине,  обычно локализуется вокруг суставов. Типичны гиперемия и отечность кистей рук и стоп (симптом перчаток и носков). Неотложная помощь. Проводится антибиотикотерапия, главным образом для профилактики осложнения. Пенициллин назначают из расчета 15000-20000  БД (кн х сут), при тяжелых формах не менее 50000 ЕД/  (кгх  сут).  Инъекции производяет каждые 4-6 часов. Длительность курса лечения 5-7  дней.  При непереносимости пенициллина назначают эритромицин, тетрациклины  в  воз- растных дозах. Госпитализация больных с тяжелыми формами заболевания и  при  наличии сопутствующих заболеваний в инфекционное отделение. В большинстве случа- ев возможно лечение в домашних условиях. КРАСНУХА. Возбудитель болезни — вирус Polynosa rubeolae. Симптомы. Сыпь при краснухе — один из наиболее типичных признаков бо- лезни. Появляется сыпь на 1-3-й день от начала болезни вначале на лице и шее, распространяясь уже через несколько часов по всему телу. Сыпь  мел- копятнистая, оледно-розовая, без наклонности к слиянию. При  среднетяже- лой и тяжелой формах болезни у взрослых сыпь может  быть  пятнисто-папу- лезной с петехиальными элементами и наклонностью к слиянию. Располагает- ся, сыпь на неизменном фоне  кожи  преимущественно  на  спине,  разгиба- тельных поверхностях конечностей и отсутствует на ладнях и  тыльной  по- верхности стоп. Одновременно с повышением температуры до 38С (У взрослых до 39-40 ёС) на фоне общей слабости, головнойболи, тошноты, суставных  и мышечных болей отмечается генерализованная лимфаденопатия. Наиболее час- то наблюдаются увеличение и болезненность заднешейных и затылочных  лим- фатических узлов, которые имеют тестоватую консистенцию и сохраняют под- вижность. Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с корью, скарлатиной, сыпным тифом, болезнью Брилла.  менингококкокемией,  омской геморрагической лихорадкой. гморрагической лихорадкой с почечным синдро- мом (см. лихорадочные состояния), инфекционным мононуклеозом. Инфекционный мононуклеоз нередко сопровождается  появлением  на  коже мелкопятнистой, пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморра- гической сыпи, которая располагается симметрично на туловище,  конечнос- тиях, никогда не бывает на лице, характеризуется полиморфизмом и быстрой сменой одних элементов другими. При инфекционном мононуклеозе увеличива- ются многие группы лимфатических узлов, а не только заднешейных и  заты- лочных. Для инфекционного мононуклеоза характерно также увеличение печен и селезенки, чего не бывает при краснухе. Неотложная помощь, как правило, не требуется, за исключением  случаев с тяжелой гипертермией. При легкой и  среднетяжелой  формах  заболевания больные могут находиться дома. Специфической терапии краснухи  нет.  При необходимости проводится патогенетическое лечение. Госпитализация не обязательна. Госпитализируются  больные  с  тяжелой формой болезни в инфекционное отделение.

Продолжение: Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.76


Комментарии

No comments yet.

Комментировать