Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.1

26 июля 2015
0
17 013

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле- ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический  конфликт.  В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его  причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов  аллергичес- ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают- ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит  реаги- новый механизм повреждения тканей, протекающий с  участием  обычно  IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов  и  тучных  клеток.  В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин,  серо- тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая  субстанция  анафилак- сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб- ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше- нию секреции. Типичными  клиническими  примерами  аллергической  реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма,  крапив- ница, ложный круп, вазомоторный ринит. Второй тип аллергической реакции — цитотоксический,  протекающий  при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также  при  активации  системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер- гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей- копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время  гемотрансфузий,  гемолитической  болезни  новорожденных  при  ре- зус-конфликте. Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса)  связан  с повреждением тканей иммунными  комплексами,  циркулирующими  в  кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле- мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при  экзо- генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма- титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал- лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др. Четвертый тип аллергической реакции — туберкулиновый,  замедленный  — возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо- цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы,  ту- беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний. Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их  интенсив- ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит  от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей  вве- дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном  введении  ал- лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций  при первом введении антибиотика в организм без предварительной  сенсибилиза- ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб. Клинические проявления аллергических  реакций  отличаются  выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы.  Кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают  при развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного  и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно.  Так, крапивница считается одной из форм  аллергических  реакций  немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес- кой форме аллергии замедленного типа.  Различают  следующие  клинические варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция,  аллерги- ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная  астма,  ангионевротический отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз,  ал- лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери- оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са- мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота,  одышка,  голо- вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения,  заложенности  носа,  непрерывное чихание. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу- ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное вве- дение лекарственных препаратов, таких  как  пенициллин,  сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные  вещества  и др., а также появляется при проведении провокационных проб с  пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами.  Возможно  возникновение  анафилактического шока при укусах насекомых. Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока  характеризуется быстротой развития — через несколько секунд или минут после  контакта  с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального  давле- ния, появляются судороги,  непроизвольное  мочеиспускание.  Молниеносное течение  анафилактического  шока  заканчивается  летальным  исходом.   У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства  жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го- ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается  отек  гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,  появляются  кожный  зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав- ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге- моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть  может  насту- пить от острой дыхательной  недостаточности  вследствие  бронхоспазма  и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги- поволемии или отека мозга. Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер- генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить  больного  и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести  0,5  мл  0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения  аллергена  (или  в  месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если  арте- риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад- реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон  следует  вво- дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон — 4-20 мг;  гидрокор- тизон — 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в  вену  их можно ввести внутримышечно; 5)  ввести  антигистаминные  препараты:  пи- польфен — 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин — 2-4 мл 2%  раствора или димедрол — 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье  ввести  10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент — 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин — 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении  признаков  сер- дечной недостаточности ввести коргликон — 1 мл 0,06 раствора в  изотони- ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг  внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги- ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД  пе- нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;  9)  введение гидрокарбоната натрия — 200 мл 4% раствора и  противошоковых  жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры- тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов.  При  отеке гортани — трахеостомия. После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика- ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.  Симптомы.  Основное  проявление  бронхи- альной астмы — приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства  давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак- та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри- ятное, чем инфекционно-аллергической. Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2)  введение симпатомиметиков: адреналин — 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин — 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное  введение  симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых  пре- паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24%  раст- вора внутримышечно. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя- тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды  внут- ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона. АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть  при  любой  форме  бронхи- альной астмы и характеризуется тремя основными  признаками:  1)  быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от  введения симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности. Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия — приступ бронхиальной астмы с полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия —  нарастающая дыхательная недостаточность, появление зон «немого легкого»;  уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются, что связано с бронхиальной обструкцией; III  стадия  —  гиперкапническая кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а  нап- ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет  созна- ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом,  нарастает  цианоз,  падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния:  1)  глюко- кортикоиды: преднизолон — 90-120  мг  внутривенно  или  гидрокортизон  — 125-250 мг либо дексаметазон — 8-16 мг струйно или капельно  в  изотони- ческом растворе натрия хлорида, а также  внутрь  2030  мг  преднизолона, увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до  выведения  из  астматического состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из  ко- торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным  —  эуфиллину, вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от- харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6)  теп- ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж  груд- ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная  вентиля- ция легких (ИВЛ). При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и  инфузи- онная терапия; 2) гепарин (для  улучшения  реологии  крови)  внутривенно 5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста- нии напряжения CO2 в крови — перевод на ИВЛ. При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной  вен- тиляции легких — через интубационную трубку каждые 20-30  мин  промывают трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим  раствором  хлорида натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а  также введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.

Продолжение: Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи ч.2


Комментарии

No comments yet.

Комментировать