Стенозирующий лигаментит пальцев

Впервые был описан французским хирургом A. Notta в 1850 г. В нашей стране изучение заболевания началось с работ А. Я. Шнее (1924) и продолжалось В. П. Горбуновым, В. И. Розовым, М. А. Элькиным, В. Н. Блохиным, В. В. Михайленко и др., однако и до настоящего времени причины возникновения заболевания остаются еще окончательно не выясненными. Стенозирующий лигаментит пальцев описывался различными авторами под названием щелкающего или пружинящего пальца, стенозирующего или узловатого тендовагинита, теносиновита, защелкивающего пальца или стенозирующего лигаментита кольцевидной связки. Все эти многочисленные названия отражают основные симптомы и взгляды на сущность патологических изменений.

Что это за заболевание?

Стенозирующий лигаментит пальцев является довольно распространенным заболеванием и нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Встречается оно в самом различном возрасте — от детского до старческого, чаще — от 40 до 60 лет. При этом женщины страдают чаще мужчин. Заболевание обычно развивается на пальцах правой кисти и нередко на обеих руках.

Поражение I пальца преобладает над остальными в силу большей его функциональной нагрузки и особенностей анатомического строения. Этиология. Окончательно не выяснена; среди многочисленных теорий ведущую роль играют профессиональное перенапряжение кистей (профессиональная хроническая травма) и травматический фактор, а также эндокринные нарушения. В основе заболевания лежат патологические изменения в сухожильно-связочном аппарате кисти.

В норме синовиальные и фиброзные влагалища, кольцевидные и крестообразные связки, являясь фиксирующим аппаратом для сухожилий сгибателей, играют важную роль в выполнении тонких и дифференцированных движений пальцев кисти.

Кольцевидные связки образованы из плотных волокон ладонного апоневроза, расположены в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и представляют собой поперечные пластинки шириной около 5—8 мм и менее 1 мм толщиной. При стенозирующем лигаментите первичное поражение происходит в кольцевидных связках, которые в результате нарушения питания подвергаются дистрофическим изменениям и, утолщаясь, вызывают сдавление сухожилий, приводя к защелкиванию пальца. Сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия являются вторичными изменениями.

В зависимости от длительности и выраженности клинических симптомов заболевания патоморфологические изменения представляют собой от умеренно выраженного дистрофического процесса до кистозного перерождения связки с превращением ее в волокнистый или гиалиновый хрящ.

Симптомы

Диагностика стенозирующего лигаментита обычно не представляет трудностей из-за довольно характерной клинической картины, особенно в острой стадии.

Признаки:

  • Основным симптомом заболевания является боль, которая чаще всего локализуется на ладонной поверхности пястно-фалангового сустава.
  • Часто боль  носит иррадиирующий характер и распространяется на палец, предплечье или плечо. Нередко больные жалуются на онемение пальцев, связанное со сдавлением пальцевых сосудов и нервов при отеке области пястно-фалангового сустава.
  • Визуально отмечается припухлость на ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов.
  • При пальпации определяется болезненное уплотнение овально-продолговатой формы в виде небольшого узелка или валика, смещающегося при сгибании и разгибании пальца в дистальном и проксимальном направлениях от кольцевидной связки. Этот валик (узелок) образуется складкой из сухожилия сгибателя при прохождении его через утолщенную кольцевидную связку в стенозированном костно-фиброзном канале.
  • При разгибании пальца боль усиливается за счет патологических изменений в кольцевидной связке.

При поражении I пальца характерная болезненность локализуется на уровне сесамовидных костей. Одним из характерных симптомов заболевания является феномен «щелчка». Защелкивание пальца происходит в результате кратковременной задержки сухожилия в области утолщенной кольцевидной связки.

Постепенно щелканье становится грубым и резко болезненным, особенно при разгибании пальца. Движения пальца ограничиваются, и нередко образуется разгибательная или чаще сгибательная контрактура пальца. Стенозирующий лигаментит пальцев отличается длительным, упорным течением с частыми обострениями, временной или постоянной потерей трудоспособности. Иногда больным приходится менять характер работы или даже профессию.

Стенозирующий лигаментит у детей

На этиологию стенозирующего лигаментита у детей имеется несколько взглядов. Одни авторы считают, что причиной является врожденный порок развития кольцевидных связок сгибателей пальцев, другие — воспалительный процесс. Мы, так же как С.Я. Долецкий, причиной многих патологических процессов считаем неравномерное созревание после рождения у детей отдельных структур и органов, незрелость тканей может сопровождаться при определенных условиях нарушением функций.

С этих позиций, по нашему мнению, кольцевидные связки при болезни Нотта находятся в состоянии относительной незрелости, а механическое воздействие на них сухожилий сгибателей пальцев, через которые связка как бы перекинута, приводит к вторичным морфологическим изменениям в ней. Незрелая ткань отвечает на механическое воздействие избыточным замещением соединительной тканью.

Клинически стенозирующий лигаментит пальцев кисти проявляется:

  • ограничением активного сгибания и разгибания концевой фаланги пальца,
  • щелканием в пястно-фаланговом суставе,
  • ранним возникновением сгибательной и реже разгибательной контрактуры пальца.

У детей заболевание протекает без выраженной боли и в большинстве случаев выявляется родителями случайно. Наиболее часто поражается большой палец. Диагностика болезни Нотта не представляет трудностей. Однако ошибки часты и объясняются в основном незнанием практическими врачами этой патологии, а не трудностью распознавания заболевания. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти у детей необходимо дифференцировать с привычным подвывихом большого пальца, внутрисуставным переломом, травматическим вывихом, камптодактилией.

Лечение детей со стенозирующим лигаментитом должно быть только консервативным и должно быть направлено на стимуляцию процессов созревания тканей и предупреждение появления вторичных морфологических изменений в кольцевидной связке. С этой целью проводилось лечение инъекциями гидрокортизона из расчета один раз в неделю. Гидрокортизон в количестве 0,3-0,5 разведенный в полу- и однопроцентном растворе новокаина, вводили в толщу пораженной кольцевидной связки.

У 5 больных феномен щелкания исчез после 3 инъекций, у 1 больного с выраженной сгибательной контрактурой — после 6 инъекций. У остальных больных улучшение наступало после проведенных 2-3 курсов инъекций. Наблюдения за больными в сроки от 1 года до 3 лет показали полное выздоровление.

Таким образом, в основе стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей лежит относительная незрелость тканей кольцевидной связки; морфологические изменения в кольцевидной связке возникают вторично под механическим воздействием сухожилий сгибателей пальца; хороший успех при лечении стенозирующего лигаментита у детей дает консервативный метод; гидрокортизон, введенный в толщу кольцевидной связки, способствует процессам созревания тканей.

Стадии

В течении заболевания различают три стадии: острую, подострую и хроническую.

  1. Острая стадия характеризуется резко выраженным болевым синдромом. Боли усиливаются при движениях пальцев и давлении на кольцевидную связку. Отмечается ограничение подвижности пальцев, сила кисти снижается, нарушается трудоспособность. Длительность заболевания до 2 мес.
  2. Подострая стадия нередко протекает волнообразно с периодами обострения симптомов, защелкивание пальца наступает часто и устраняется с болями и с трудом. Длительность течения от 2 до 6 мес, трудоспособность нарушается.
  3. Хроническая стадия характеризуется ограничением функции пальца, грубым щелканьем, образованием стойкой сгибательной или разгиба тельной контрактуры. Боли носят тупой, непостоянный характер. Длительность — от 6 мес до нескольких лет.

Дифференциальную диагностику проводят с контрактурой Дюпюитрена, повреждением связок, капсулы сустава, повреждением сухожилий, деформирующим артрозом, опухолями сухожильных влагалищ.

Лечение

В зависимости от стадии заболевания и возраста боль ного применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение показано в ранних стадиях и назначается индивидуально с учетом длительности патологического процесса, выраженности клинической симптоматики, возраста и профессии больного, а также результатов и характера предшествующего лечения.

Терапия в острой стадии

В острой стадии заболевания обычно проводят консервативное лечение с использованием различных видов физиотерапии, а также медикаментозное с обязательным освобождением больного от работы, связанной с напряжением пальцев и кисти. Курс лечения состоит из теплых ванн с последующими компрессами из ронидазы (на ночь), применения парафиновых аппликаций или грязей, фонофореза гидрокортизона или электрофореза ферментных препаратов (лидаза или лекозим), массажа. При выраженном болевом синдроме назначают лазеротерапию с использованием монохроматического красного света (МКС) и монохроматического синего света (МСС), анальгетики.

Иммобилизацию кисти обычно не назначают, так как легкие активные движения пальцев способствуют лучшему крово и лимфооттоку и уменьшению застойных явлений в пораженном пальце. Эффективным методом консервативного лечения как у взрослых, так и у детей является применение гидрокортизона. Обладая мощным противовоспалительным действием, уменьшая проницаемость сосудистой стенки, пролиферацию, экссудацию и отек тканей, он способствует снижению или даже устранению болевого синдрома.

Кроме того, действие гидрокортизона сводится к уменьшению интенсивности продуктивных процессов в соединительной ткани, торможению синтеза белка и тем самым задержке развития рубцовой ткани. Показанием для применения гидрокортизона являются острая и подострая стадии стенозирующего лигаментита. Гидрокортизон вводят местно в дозе 0,4—1 мл в зависимости от стадии заболевания, длительности и выраженности симптомов, а также возраста и соматического статуса больного. Курс лечения состоит из 6—8 инъекций, проводимых 2 раза в неделю в амбулаторных условиях.

Немаловажное ‘значение имеет методика введения гидрокортизона. Инъекции должны проводиться со строгим соблюдением асептики. Кожу ладони двукратно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, вкол иглы делают на 1—1,5 см проксимальнее ладоннопальцевой складки II—V пальцев в точки, соответствующие расположению кольцевидных связок. На большом пальце укол иглы проводят по средней линии на уровне ладонно-пальцевой складки.

После анестезии места введения гидрокортизона 0,5—1% раствором новокаина гидрокортизон вводят в область кольцевидной связки и окружающие ее ткани. После инъекции кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода и накладывают спиртриваноловую асептическую повязку на 1 сут. При резко выраженном болевом синдроме или рецидивах заболевания инъекции гидрокортизона можно сочетать с лазеротерапией.

Лечение хронического стенозирующего лигаментита

В хронической стадии заболевания, а также при рецидивах после применения различных видов консервативного лечения и главным образом при образовавшихся контрактурах пальцев благоприятные результаты лечения отмечаются при применении гиалуронидазоактивных препаратов — лидазы или лекозима (папаина). Методика лечения состоит из местных инъекций, проводимых также в амбулаторных условиях. Курс лечения лидазой состоит из 10—12 инъекций с разовой дозой препарата, равной 64 УЕ. Папаин вводят в дозе 1—3 мг, курс лечения составляет 5—8 инъекций. В процессе лечения у некоторых больных отмечается реакция на введение лидазы или папаина, протекающая по типу аллергической и выражающаяся в отеке кисти и пальцев, зуде, гиперемии кожи и усилении болей. Через 1—2 сут эти явления обычно стихают. Поэтому у аллергизированных больных применение ферментной терапии следует проводить с использованием антигистаминных препаратов (пипольфен, супрастин, тавегил и др.) за 1 ч до инъекции и в течение 1 сут после нее. Эти препараты назначают перорально.

Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения, в том числе с применением гидрокортизона и ферментных препаратов, хроническая стадия заболевания с образованием контрактуры пальца, частые рецидивы после консервативного лечения, а также множественное поражение пальцев на одной или обеих руках.

Открытая лигаментотомия несложна в выполнении и может быть произведена в амбулаторных условиях. Для обезболивания применяют инфильтрационную анестезию (при поражении одного пальца) или проводниковую (при поражении нескольких пальцев) 1 % или 2% раствором новокаина. Среди множества различных доступов к кольцевидной связке — продольный, овальный, штыкообразный кожные разрезы — наиболее рациональным является поперечный разрез кожи, дающий возможность хорошего доступа к связке и оставляющий мягкий, нежный, малозаметный среди естественных складок ладони рубец.

При поражении II—V пальцев кожный разрез длиной 2—3 см производят по ладонной поверхности кисти на 1 см проксимальнее ладонно-пальцевой кожной складки.

При доступе к кольцевидной связке большого пальца поперечный кожный разрез длиной 1—1,5 см проходит строго по ладонно-пальцевой кожной складке большого пальца с небольшим смещением в лучевую сторону. Рубцово-измененную. утолщенную, кольцевидную связку вместе с подлежащей к ней и спаянной рубцовой оболочкой рассекают очень осторожно под контролем зрения.

При этом наиболее целесообразно производить рассечение связки не по средней линии, а по бокам двумя параллельными разрезами. После этого осматривают сухожилия и стенки костно-фиброзного канала и проверяют возможность восстановления подвижности пальца.

Операцию заканчивают ушиванием раны и наложением асептической повязки. Гипсовую иммобилизацию не применяют, больным назначают ранние активные движения пальца. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. Рассечение кольцевидных связок может быть произведено закрытым способом. При этом закрытая лигаментотомия требует большого опыта хирурга и чревата опасностью повреждения сухожилий, пальцевых артерий и нервов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *