ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

27 января 2018
0
1 327
травматический шок Травматический шок —тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением основных жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных процессов. Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточно­стью, острыми расстройствами функций поврежденных жиз­ненно важных органов (головного мозга, сердца), жировой эмболией и т. д. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п. В клинической картине травматического шока наиболее ярко проявляются нарушения гемодинамики. Основными гемодина-мическими показателями являются: артериальное давление, частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующей крови (ОЦК) и ЦВД. Критическим уровнем артериального давления является 70 мм рт. ст., ниже которого начинается процесс необратимых изменений в жизненно важных органах (головной мозг, сердце, почки, печень, легкие). Ориентировочно определить опасный уровень артериального давления можно по пульсации магистральных артерий. Если пропальпировать пуль­сацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренных артерий сохранена, то можно считать, что артериальное давление колеблется около критического уровня. Если пульсация опреде­ляется только на сонных артериях, то артериальное давление ниже критического. «Нитевидный», периодически исчезающий пульс свидетельствует о снижении артериального давления ниже 50 мм рт. ст., что характерно для терминального состояния и развития процессов умирания. Изменение частоты пульса является более ранним призна­ком расстройства кровообращения, чем артериальное давление. Безопасный предел учащения пульса равен 220 —В, где В — возраст пациента в годах, при более частых сокращениях возникает угроза истощения сердечной мышцы в результате развивающейся   гипоксии.

Выраженное учащение (120 уд/мин и больше) при удов­летворительном артериальном давлении свидетельствует о скрытом   кровотечении. Ориентировочное определение величины кровопотери (по  ГЛ.Барашкову)

Кровопотеря, л АД, мм рт. ст. Относительная плотность крови Гематокритное число Гемоглобин, г/л
До 0,5 0,5-1,0 1,0—1,5 Более 1 , 5 Выше 100 100—90 90—80 Ниже 80 1,057-1,054 1,053—1,050 1,049-1,044 Ниже 1,044 0,44—0,40 0,38—0,32 0,30—0,22 Ниже 22 90-80 80—70 70-50
При закрытых переломах голени следует ожидать кровопо-терю до 0,5 л, бедра —до  1 , 5 л, таза —до 3,5 л. Клинические п р и з н а к и н а р у ш е н и я регионар­ной г е м о д и н а м и к и . Выраженная бледность кожи и холодная на ощупь кожа свидетельствуют о расстройствах кровообращения в коже и мышцах. Возможна параметрическая индикация этих расстройств, определяемая по времени повтор­ного заполнения кровью капилляров предплечий или губ пациента после нажатия пальцем. Это время в норме составляет 2 с. Увеличение указанного срока свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для прогнозирования  исхода  травмы. Расстройства гемоциркуляции снижают скорость диуреза до 40 мл/ч и менее. Недостаточность мозгового кровотока влияет на характер сознания (оглушение, сопор). Однако этот признак у пациентов с травматическим шоком встречается редко, благодаря феномену централизации кровообращения, обеспечи­вающему адекватную циркуляцию крови в головном мозге, вплоть до развития терминального состояния. Более полную информацию о состоянии регионарного кровообращения можно получить с помощью импедансной реографии. В клинической картине травматического шока различают эректильную и торпидную фазы. Э р е к т и л ь н а я фаза характеризуется общим возбужде­нием больного. Пострадавший беспокоен, многословен, суетлив, чрезвычайно и беспорядочно подвижен. Пульс учащен (до 100 уд/мин), артериальное давление скачкообразно повышает­ся, пульсовое давление при этом достигает 80—100 мм рт. ст., дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний вид возбужденного больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся у него повреждений. Т о р п и д н а я фаза травматического шока характеризуется угнетением всех жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него снижена, артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхно­стное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего торпидную фазу шока условно делят на 4 степени. I степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых оболочек, артериальное давление 85— 100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного напол­нения, 90—100 уд/мин, ШИ<0,8, кровопотеря до 1000 мл. II степень: сознание сохранено, выражены угнетение, заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные, арте­риальное давление 70—90 мм рт. ст., пульс 100—120 уд/мин, слабого наполнения, ШИ = (0,9…1,2), кровопотеря — 1500 мл.

III степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа и слизистые оболочки резко бледны, адинамия, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный, 130—140 уд/мин,  ШИ»1,3,  кровопотеря — более  1500  мл.

IV степень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по ВА.Неговскому): преагональное состояние, атональное состояние и клиническая смерть. Преагональное состояние — сознание спутано или отсутст­вует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («земли­стые»), температура тела снижена. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются, пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, ните­видный, исчезающий, до 140—150 уд/мин, но может быть и реже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, кровопо-теря — более 2000 мл. Агоналъное состояние — сознание отсутствует, адинамия, дыхание становится периодическим, судорожным, сопровожда­ется общим двигательным возбуждением, нарастают промежут­ки между вдохами. Возможны вспышки резкого гипоксического возбуждения. Появляются общие тонические судороги, непро­извольное мочеиспускание, дефекация. Клиническая смерть — это состояние организма после ис­чезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации на всех артериях, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекра­щения пульсации на сонных артериях), однако при длительном предшествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч) продолжительность клинической смерти может быть менее 1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики продолжитель­ность клинической смерти может увеличиваться до 7—8 мин, а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) — до 10 мин и более. В течение этого периода еще возможно восстановление жизнедеятельности клеток коры головного мозга при возобновлении мозгового кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения, и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти. В этом состоянии с помощью активной реанимации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими признаками декортикации головного мозга являются макси­мальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их на свет после восстановления кровообращения и дыхания. После гибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическая смерть, хотя возможно временное восстановление жизнедея­тельности отдельных  органов  и тканей  при  возобновлении кровотока в них, однако восстановить жизнь организма как целого уже невозможно.

Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза. Причинами таких тяжелых травм являются автоаварии, падения с высоты, обвалы в шахтах и т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновременным повреждением нескольких областей тела, на­пример, переломы костей скелета, разрывы внутренних органов, ЧМТ. Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложнен­ных шоком, продолжает оставаться одной из главных проблем на промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, на крупных стройках. В городах эту помощь обеспечивают специализированные реанимационные бригады, быстро выез­жающие на место происшествия. Под реанимацией следует понимать не только восстанов­ление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии клинической смерти, но и все мероприятия, направленные на предупреждение остановки сердечной деятельности и дыхания. Основными задачами реанимации являются: —  восстановление сердечной деятельности, кровообращения и создание наиболее благоприятных условий для кровоснабже­ния головного мозга; —  восстановление газообмена в легких; — восстановление ОЦК. Практически на месте происшествия можно решать лишь первые задачи, причем до прибытия медработников реальную помощь смогут оказать лишь окружающие пострадавшего люди. Поэтому простыми методами восстановления сердечной дея­тельности и дыхания должны владеть не только врачи и средний медперсонал, но и все люди. Основными методами реанимации являются непрямой (наружный) массаж сердца и ИВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос пострадавшего… Т е х н и к а непрямого массажа сердца. Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, при этом в момент сжатия кровь выталкивается из полости сердца в аорту и легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает в полости сердца из вен. Абсолютным показанием к началу непрямого массажа сердца является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего быстро укладывают на жесткое основание или под спину подкладывают щит и начинают толчкообразно смещать грудину к позвоночнику 60—120 раз в 1 мин. Давление осуществляют двумя руками, при этом основание ладони правой руки помещают на нижнюю треть грудины, а ладонь левой руки упирают в правую кисть сверху. Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются, губы розовеют, артериальное давление повышается до 60— 80 мм рт. ст. У детей массаж следует проводить только одной рукой, а у новорожденных — лишь пальцами. При этом возможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждения сердца, печени, селезенки и других органов. Техника искусственной в е н т и л я ц и и легких (ИВЛ). Следует отметить, что сдавливание грудной клетки при массаже сердца восстанавливает в какой-то мере вентиляцию легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для полноценной ИВЛ необходимо вдувать воздух в легкие пострадавшего через рот или нос. Предварительно необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей: ввести палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или отсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть язык, выдвинуть подбородок пострадавшего, подложить под плечи валик, чтобы голова была откинута назад, а шея выгнута (если нет симптомов перелома шейных позвонков!). Если удается применить способ «рот в рот», то после закрытия носовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в рот пострадавшего, пока у того не поднимется грудь, затем быстро отстраняется и делает глубокий вдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох. Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (для устранения опасной для жизни гипоксии), затем —с частотой 12—20 вдуваний в 1 мин до появления самостоятельного дыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота, то необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не прекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется ранение челюстей или возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры, то ИВЛ осуществляют через нос. Если не удается провести ИВЛ путем вдувания воздуха, то можно применить ритмичное сдавление грудной клетки с последующим подниманием рук пострадавшего после прекращения давления. При проведении ИВЛ целесообразно использовать S-образ-ный воздуховод и портативный ручной респиратор.  

Продолжение: Травматический шок


Комментарии

No comments yet.

Комментировать