Травмы грудной клетки
В современных условиях все возрастающей интенсивности дорожного движения с ростом строительства и развитием промышленности количество пострадавших с тяжелой травмой груди растет. Судя по данным статистики, оно составляет 9-11% от количества всех множественных травм. Из количества погибших от тяжелых травм в сочетании с травмой груди у 62% смерть наступила на месте происшествия, у 21,7% — во время транспортировки у 16,3% — после госпитализации. Эти данные позволяют утверждать, что оказание экстренной квалифицированной помощи на месте происшествия позволяет спасти значительное количество больных с травмой груди.
Все травматические повреждения груди следует разделить на 2 категории: изолированные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов. Каждая делятся на закрытые и открытые повреждения. Открытые могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париетальной плевры) и непроникающими (без нарушения целостности париетальной плевры).
Причины и механизмы травм груди
Этиология и патогенез. Как открытые, так и закрытые травмы грудной клетки могут осложняться повреждением ее органов: легких, крупных бронхов, сердца, сосудов, пищевода. Они нередко сочетаются с переломами ребер, грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока. Главными причинами закрытых повреждений груди, по данным являются транспортная травма (73,2%) и падение с высоты (22,8%).
Чаще причиной открытых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Раны грудной клетки могут быть слепыми, сквозными и касательными. Выделяют ранения односторонние, двусторонние, множественные и сочетанные. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопровождаться повреждением органов брюшной полости.
Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают один из самых важных физиологических актов — дыхание. В результате чего развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди — вентиляционная ОДН (острая дыхательная недостаточность), возникающая из-за нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникновении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, так как борьба с ним на догоспитальном этапе имеет важное значение, как метод профилактики и лечения ОДН.
Тяжелая закрытая травма груди, часто сопровождается множественными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки произошли повреждения. Наиболее тяжелое клиническое течение отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и боковых отделов грудной клетки.
Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов. В этом случае резко увеличивается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэтому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.
Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. При множественных и окончатых переломах ребер изолированный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее поврежденным отделом. Он становится самостоятельным по функции, а его движения — противоположно направленными типичным движениям грудной клетки. Западение флотирующей области грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен. Снижение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения оказывает содействие увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови. Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого.
Наряду с этим вследствие флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории больных периодически наступает перегиб крупных сосудов, в результате чего нарушение гемоциркуляции и возникновение сердечно-сосудистой недостаточности. Считают, что при пневмотораксе и пневмогемотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропульмонального шока. Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена. В то же время у больных с травмой грудной клетки не только повышается Расо2, увеличивается респираторный ацидоз, но и снижается концентрация буферных оснований. Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.
Симптомы и диагностика травм груди
Клиническая картина и диагностика. Большое значение должно придаваться первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр пострадавшему, оценку функции внешнего дыхания, определение частоты пульса и артериального давления, а также опрос свидетелей происшествия. Важную роль в диагностике сочетанной травмы груди играет знание механизма травмы, силы и времени, когда она произошла. Поза пострадавшего, его поведение, ясность при затемнении сознания, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек — все эти признаки создают у врача представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения дыхания и кровообращения.
Основными симптомами при травме груди являются боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), отсутствие дыхательных шумов над легкими, а также перкуторно устанавливаемое расширение сердца и глухость его тонов. При постановке диагноза врач скорой помощи должен правильно оценить данные анамнеза и объективного обследования, руководствуясь собственным опытом.
Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме грудной клетки, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Такими повреждениями являются:
- обструкция дыхательных путей инородным телом;
- открытый пневмоторакс;
- напряженный пневмоторакс;
- гемоторакс;
- ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой;
- нарастающая эмфизема средостения.
